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　　西安市蓮湖區(qū)衛(wèi)計局局長劉衛(wèi)坦言，“分級診療是解決老百姓看病難的一條有效途徑，但在現(xiàn)階段由于基層醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平和服務(wù)能力有限，而上級醫(yī)院的專家又不能長期下沉到基層，造成老百姓對在基層醫(yī)療機構(gòu)的信賴度不高。況且，城市的居民去大醫(yī)院相對比較便捷，寧可去大醫(yī)院排隊也不愿意在基層診療，這既也有認識上的誤區(qū)，也有行為上的慣性。”

 

　　網(wǎng)格化旨在打通基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的諸多“堵點”

 

　　基層尤其是作為基層末梢的城市社區(qū)醫(yī)療資源不足且分級層次不夠明顯，松散型醫(yī)聯(lián)體之間服務(wù)體系的碎片化使雙向轉(zhuǎn)診難以真正落地，公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)分工協(xié)作機制不健全缺乏互聯(lián)互通互享，各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合作性不夠協(xié)同性不高，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)的常態(tài)化監(jiān)管力度不足等因素，造成基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)現(xiàn)有的服務(wù)體系難以有效滿足群眾日益增長的健康需求。

 

　　為有效破解這一難題，2018年西安市蓮湖區(qū)以問題為導(dǎo)向，積極探索、大膽創(chuàng)新，在認真調(diào)研和充分論證的基礎(chǔ)上，在西安全市乃至全省全國率先建立起以四級服務(wù)三級監(jiān)管為核心內(nèi)容的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)格化層級服務(wù)管理體系，在對全域進行網(wǎng)格化細分和編碼的基礎(chǔ)上，整合優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，構(gòu)建與區(qū)域經(jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)、與居民健康需求相匹配、體系完整、分工明確、功能互補、密切協(xié)作的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和監(jiān)管體系，促進實現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動、急慢分治的目標(biāo)，從根本上解決區(qū)域群眾分級診療難、雙向轉(zhuǎn)診難以及看病難等問題。

 

　　網(wǎng)格化層級服務(wù)管理體系，核心內(nèi)容是整合各類醫(yī)療資源，用緊密型融合式醫(yī)聯(lián)體打通分級診療、雙向轉(zhuǎn)診通道，用績效考核激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性，用全行業(yè)監(jiān)管實現(xiàn)從傳統(tǒng)被動管控向主動綜合協(xié)同監(jiān)管轉(zhuǎn)變，從而推動醫(yī)療資源在政府的掌控下高效規(guī)范運行，為群眾提供優(yōu)質(zhì)便捷的衛(wèi)生健康服務(wù)。

 

　　四級服務(wù)三級監(jiān)管體系

 

　　蓮湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)格化服務(wù)管理體系的核心為“兩個軸心、三級監(jiān)管、四級服務(wù)”。兩個軸心即服務(wù)和管理；三級監(jiān)管即區(qū)衛(wèi)計局（局法監(jiān)科、指導(dǎo)中心分別牽頭）、區(qū)衛(wèi)計局業(yè)務(wù)科室及區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所、社區(qū)衛(wèi)生健康網(wǎng)格化管理辦公室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）根據(jù)分工，履行監(jiān)管、執(zhí)法職責(zé)；四級服務(wù)即區(qū)衛(wèi)計局及醫(yī)聯(lián)體三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站及基層醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生工作室（家庭醫(yī)生服務(wù)團隊），為群眾提供全方位基本醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)。

 

　　首先，網(wǎng)格化模式先從科學(xué)定網(wǎng)格、定框架等入手，用網(wǎng)格整合資源、理順職責(zé)、夯實責(zé)任。一是合理劃分網(wǎng)格，蓮湖區(qū)結(jié)合區(qū)域群眾分布情況和衛(wèi)生健康需求特點，將全區(qū)劃分為以9個街道辦事處轄區(qū)為管理片區(qū)、以131個社區(qū)為管理網(wǎng)格，形成“區(qū)、管理片區(qū)、管理網(wǎng)格”三級管理體系。二是構(gòu)建管理框架。在區(qū)級層面，區(qū)衛(wèi)計局對全區(qū)基本醫(yī)療、公衛(wèi)服務(wù)和行業(yè)監(jiān)管工作進行指導(dǎo)、檢查和考核等。在管理片區(qū)層面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供基本醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)的同時，實施對片區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的管理。在管理網(wǎng)格層面，按照核定項目，合理劃定基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)范圍。三是明晰網(wǎng)格責(zé)任。推行24位網(wǎng)格化管理編碼制度，結(jié)合具體情況分別對街辦、社區(qū)、小區(qū)、居民樓、居住單元、樓層、居民分別予以編號，家庭醫(yī)生與服務(wù)對象的信息精確描述、精準對應(yīng)，真正做到定員、定格、定責(zé)、定任務(wù)，提高工作效率。

 

　　其次，建立四級聯(lián)動的便民服務(wù)體系。一是縱向構(gòu)建四級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。蓮湖區(qū)充分發(fā)揮政府特別是區(qū)衛(wèi)計局醫(yī)療資源布局規(guī)劃、組織、整合等功能，建立起以三級綜合醫(yī)院為龍頭、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療機構(gòu)為中心、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和簽約家庭醫(yī)生團隊為平臺的四級聯(lián)動服務(wù)體系，形成三級醫(yī)院牽頭有力、基層布局層次分明、各級醫(yī)療聯(lián)系緊密、分級診療多向轉(zhuǎn)診承載有力的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。在此體系下，區(qū)衛(wèi)計局組織協(xié)調(diào)三級醫(yī)院做好基本醫(yī)療及公衛(wèi)服務(wù)工作；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在履行自身工作職責(zé)的同時，按核定項目指導(dǎo)、考核基層醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療和公衛(wèi)服務(wù)工作；符合條件的基層醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，負責(zé)成立家庭醫(yī)生工作室，落實家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，覆蓋全區(qū)居民院落特別是重點人群，履約情況作為核發(fā)家庭醫(yī)生補助的依據(jù)。二是增加基層醫(yī)療資源。在加強監(jiān)管保證家庭醫(yī)生簽約服務(wù)公益性質(zhì)的前提下，調(diào)動和發(fā)揮民營醫(yī)療機構(gòu)的資源與活力，三年內(nèi)擬在全區(qū)增設(shè)3個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、101個集團化管理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，快速增加基層醫(yī)療資源供給，解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)資源不足的困擾。三是打通四級聯(lián)動通道。發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體模式作用，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為樞紐，加強與三級醫(yī)院之間的分工協(xié)作，強化基層首診率、上轉(zhuǎn)率、下轉(zhuǎn)率等考核，打通三級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、基層醫(yī)療機構(gòu)、家庭醫(yī)生工作室（家庭醫(yī)生團隊）上下聯(lián)動的通道。

 

　　第三，打造三級監(jiān)管的責(zé)任落實體系。一是在區(qū)衛(wèi)計局層面，建立衛(wèi)計標(biāo)準化執(zhí)法體系，對每個執(zhí)法環(huán)節(jié)嚴格實施合法性審查，對各級工作責(zé)任落實情況進行監(jiān)管。二是在業(yè)務(wù)科室層面，為符合條件的人員辦理執(zhí)法證，實行全員執(zhí)法，以醫(yī)療質(zhì)量為重點，一方面加大檢查力度，及時發(fā)現(xiàn)和處置違法行為；另一方面制定并細化民營醫(yī)療機構(gòu)退出機制，形成醫(yī)療市場進出良性循環(huán)。三是在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層面，對片區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)、上報違法問題，并核查整改情況。此外，在各網(wǎng)格引導(dǎo)建立各?？坡?lián)盟、?？茀f(xié)會等，實施行業(yè)“黑名單”制度，強化行業(yè)自律。為加強三級監(jiān)管責(zé)任體系的落實，蓮湖區(qū)建立起區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生改革領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)同推進，并充分發(fā)揮街道衛(wèi)計辦、社區(qū)居委會、業(yè)委會的監(jiān)管作用，既對區(qū)域各醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)主體進行監(jiān)督管理，又對醫(yī)聯(lián)體內(nèi)是否做到分級醫(yī)療、精準多級轉(zhuǎn)診等情況進行及時有效的監(jiān)管。

 

　　第四，整合全域醫(yī)療資源，全面提升最基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力。在建立牽頭三級醫(yī)院—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以全面托管為核心的緊密型醫(yī)聯(lián)體的基礎(chǔ)上，整合區(qū)域各類門診部、診療所等資源，將各種社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入網(wǎng)格化服務(wù)體系，將醫(yī)聯(lián)體末端向基層社區(qū)和社區(qū)住戶延伸，確保每一個社區(qū)都有一所規(guī)范、優(yōu)質(zhì)的診療所和大多數(shù)慢病患者都能享受到?？漆t(yī)師團隊的簽約服務(wù)，從而形成三級綜合醫(yī)院（或區(qū)域?qū)？啤⒅嗅t(yī)醫(yī)院）—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心—社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站—上門服務(wù)的簽約醫(yī)師團隊的層級資源豐富、種類數(shù)量豐富的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生四級服務(wù)格局。

 

　　蓮湖區(qū)積極發(fā)揮政府在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源規(guī)劃、組織、監(jiān)管等方面的作用，將各種社會辦醫(yī)療機構(gòu)納入網(wǎng)格化服務(wù)體系，在實現(xiàn)網(wǎng)格體系內(nèi)信息、資源、服務(wù)對象有機互聯(lián)互動互轉(zhuǎn)的同時，也通過網(wǎng)格化服務(wù)促進區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源的均衡分布。同時，通過在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心層級建立醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)格化辦公室，在社區(qū)一級建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，建立三級醫(yī)院全面托管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為核心的緊密型醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的各類醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源緊密合作、科學(xué)分工，為區(qū)域群眾提供多層級、多方向轉(zhuǎn)診順暢的連續(xù)性精準性優(yōu)質(zhì)服務(wù)，有效解決區(qū)域群眾看病難、分級診療難和看病貴等問題。

 

　　網(wǎng)格化將促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和監(jiān)管多方面轉(zhuǎn)變

 

　　蓮湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)格化模式，將實現(xiàn)服務(wù)和監(jiān)管的多方面轉(zhuǎn)變：

 

　　由昔日的監(jiān)督醫(yī)療衛(wèi)生個體向監(jiān)督個體與監(jiān)督醫(yī)聯(lián)體并重方向轉(zhuǎn)變；由昔日的監(jiān)督管理只注重醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量向醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)聯(lián)體分級診療、多向轉(zhuǎn)診全面落實情況并重方向轉(zhuǎn)變；發(fā)揮醫(yī)療體牽頭醫(yī)院的監(jiān)管優(yōu)勢，強化網(wǎng)絡(luò)內(nèi)自我管理，對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)落實情況由昔日的行政性外部監(jiān)管向行政外部監(jiān)管與醫(yī)聯(lián)內(nèi)部監(jiān)管相結(jié)合方向轉(zhuǎn)變；由政府監(jiān)管向政府與社會參與共同監(jiān)管方向轉(zhuǎn)變；由抽查檢查因事而管向常態(tài)動態(tài)日常監(jiān)管方向轉(zhuǎn)變；由處罰為主的一次性監(jiān)管向常態(tài)考評結(jié)果向行業(yè)排名、評級、市場退出、承擔(dān)衛(wèi)生責(zé)任范圍、政府投入和補助等長效考評結(jié)果綜合運用方向轉(zhuǎn)變等。

 

　　蓮湖區(qū)以四級服務(wù)三級監(jiān)管為核心的醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)格化服務(wù)管理創(chuàng)新實踐，旨在有效提升基層和末端醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，推進分級診療和多向轉(zhuǎn)診更加順暢，為破解基層群眾看病難、看病貴提供一種可資借鑒的思路和探索，同時也為解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作中存在的機制不暢、人員不足、激勵不夠、保障不到、服務(wù)不周、效率不高、監(jiān)管不力等制約發(fā)展的核心問題提供了現(xiàn)實方案。

 

　　2018年11月7日，蓮湖區(qū)衛(wèi)計局就網(wǎng)格化管理模式，專門邀請西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師毛瑛及其團隊進行論證。專家對蓮湖區(qū)探索家庭醫(yī)生簽約服務(wù)新途徑的勇氣表示欽佩，對通過網(wǎng)格化模式探尋解決家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中遇到的人員不足、機制不暢、分級診療不實、向下轉(zhuǎn)診不易等問題表示贊許，并建議通過大量培訓(xùn)社區(qū)退休人員、熱心公益事業(yè)人員，激發(fā)他們的積極性，讓其充當(dāng)健康管理師補充家庭醫(yī)生團隊，充分發(fā)揮其熟悉社情民情的優(yōu)勢，解決家庭醫(yī)生團隊人手不足、不能解決關(guān)乎居民健康的最后一公里問題。這把被稱為打開家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的金鑰匙，其功效專家表示將持續(xù)跟蹤。

 

　　惟改革者進，惟創(chuàng)新者強。西安市蓮湖區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)格化服務(wù)管理模式雖才剛剛起步，但只要切中基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的核心，把準基層群眾健康需要的脈搏，順應(yīng)基層醫(yī)務(wù)工作者的呼聲，就一定能夠行穩(wěn)致遠，給轄區(qū)群眾帶來更加充實的獲得感，為轄區(qū)居民筑起一道牢固的健康防線，助力健康西安的目標(biāo)早日實現(xiàn)。