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　　《金融時報》記者從業(yè)內(nèi)獲悉，為落實2019年新修訂的《健康保險管理辦法》，銀保監(jiān)會人身險部近日又起草了《關(guān)于規(guī)范保險公司健康管理服務(wù)的通知（征求意見稿）》（以下簡稱《意見稿》），向行業(yè)公開征求意見?！兑庖姼濉凡粌H明確了保險公司開展健康管理服務(wù)的負(fù)面清單，同時還就如何規(guī)范業(yè)務(wù)運行和強化監(jiān)督管理提出了具體要求。持續(xù)推進保險健康管理的規(guī)范化發(fā)展為參與醫(yī)療控費、緩解醫(yī)保負(fù)擔(dān)奠定了堅實基礎(chǔ)。

 

 

　　健康險要充分發(fā)揮“保障+服務(wù)”功能，服務(wù)中的健康管理是重要一環(huán)。此次《意見稿》將保險公司提供的健康管理服務(wù)定義為：對客戶健康進行監(jiān)測、分析和評估，對健康危險因素進行干預(yù)，控制疾病發(fā)生、發(fā)展，保持健康狀態(tài)的行為，包括健康體檢、健康咨詢、健康促進、疾病預(yù)防、慢病管理、就醫(yī)服務(wù)、健康教育等。

 

　　同時，健康管理服務(wù)的七項負(fù)面清單也被明確提出，即保險公司不得開展的服務(wù)包括：

　　屬于醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可范圍內(nèi)的服務(wù)；

　　安全性不確切或明確存在安全性問題；

　　涉及倫理風(fēng)險或存在倫理問題；

　　未經(jīng)詢證醫(yī)學(xué)證實的技術(shù)和方法或已被證實無效的技術(shù)和方法；

　　無法客觀評價或結(jié)果不可靠的檢測方法；

　　與客戶健康需求明顯不相關(guān)聯(lián)的服務(wù)；

　　其他不適合開展的服務(wù)。

 

　　另外，在提供健康管理服務(wù)過程中，保險公司獲取客戶健康數(shù)據(jù)時應(yīng)當(dāng)獲得客戶授權(quán)同意；未經(jīng)客戶授權(quán)不得泄露客戶個人信息或任何健康數(shù)據(jù)，依法保證數(shù)據(jù)安全和保護個人隱私。

 

　　健康管理服務(wù)的定價合理性也是監(jiān)管機構(gòu)關(guān)注的重點。新版《健康保險管理辦法》增加了“健康管理服務(wù)與合作”章節(jié)，提出“保險公司可以將健康保險產(chǎn)品與健康管理服務(wù)相結(jié)合”，并將健康管理服務(wù)成本在健康保險產(chǎn)品中的占比從10%提升至20%。此次《意見稿》補充到，保險公司提供的健康管理服務(wù)包含在保險產(chǎn)品責(zé)任條款中的，其分?jǐn)偝杀静坏贸^凈保險費的20%，并應(yīng)在條款中明確健康管理服務(wù)的具體內(nèi)容，同時在精算報告中說明其定價依據(jù)。對于單獨提供健康管理服務(wù)的情況，應(yīng)簽訂健康管理服務(wù)合同并明確注明服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)價格。

 

　　一位壽險公司的產(chǎn)品精算師對《金融時報》記者表示，傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品只考慮承保風(fēng)險因素，20%的比例給了產(chǎn)品與管理結(jié)合更大的空間，保險公司可以在平臺上為客戶提供更豐富的服務(wù)，這其實也給公司管理提出了更高要求。因此在規(guī)范業(yè)務(wù)運行方面，《意見稿》指出，保險公司應(yīng)建立健康管理服務(wù)信息系統(tǒng)，實現(xiàn)客戶健康信息變化和健康管理服務(wù)的記錄和管理功能，健康管理服務(wù)信息應(yīng)實現(xiàn)與保險公司客戶投保、理賠等信息的共享。

 

 

　　作為典型的保障型險種，健康險不僅受到民眾熱捧，似乎也成為保險公司向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型的“符號”之一。數(shù)據(jù)顯示，2020年一季度，健康險保費收入2641億元，同比增長21.6%，賠付支出541億元，同比增長7.3%，長期健康險風(fēng)險準(zhǔn)備金累計接近1.3萬億元。健康險在滿足人民群眾多層次、多樣化的健康保障需求方面發(fā)揮了積極作用。

 

　　在健康管理布局上，近年來保險業(yè)探索成果初顯。比如，中國平安(75.500, 1.22, 1.64%)打造了“保險保障+就醫(yī)康復(fù)+健康管理”的健康服務(wù)體系。在健康管理方面，該公司通過獎勵機制培養(yǎng)客戶運動習(xí)慣，積極介入前端健康管理，變革了傳統(tǒng)保險的事后補償機制。再如，泰康保險集團在全國布局大型醫(yī)養(yǎng)融合養(yǎng)老社區(qū)、醫(yī)療中心，構(gòu)建?？漆t(yī)療體系，并通過投資醫(yī)療、治療、人工智能、制藥、醫(yī)療器械和健康大數(shù)據(jù)企業(yè)，打造大健康產(chǎn)業(yè)生態(tài)體系。

 

　　得益于國家政策支持，保險健康管理的發(fā)展速度和價值無可厚非，但也不可否認(rèn)市場仍然存在一些問題。國信證券(10.940, -0.01, -0.09%)分析師王劍認(rèn)為，現(xiàn)有健康險產(chǎn)品的設(shè)計難以進入客戶健康管理的全生命周期，同質(zhì)化產(chǎn)品無法滿足客戶的個性化健康服務(wù)需求。此外，多數(shù)健康管理服務(wù)主要定位為促進銷售、附加服務(wù)。“如常見的健康咨詢占據(jù)絕大部分，包括健康資訊推送、線上咨詢、健康問卷等，但此類健康管理服務(wù)主要為了幫助代理人達(dá)成銷售任務(wù)和獲取客戶，難以幫助消費者獲得最佳健康效益。”部分健康險附加的健康管理服務(wù)與保險脫節(jié)，境外救援、海外就診一類的服務(wù)由于頻次較低，消費者不太認(rèn)可。

 

　　現(xiàn)存的另一個關(guān)鍵問題則是健康管理服務(wù)的覆蓋面比較窄。目前絕大部分健康險的承保年齡不超過65歲，50歲年齡以上保費已經(jīng)高至消費者很難承受。以保障屬性強的重疾險為例，50歲以下年齡段的客戶占比高達(dá)90%以上。而50歲以上對健康管理服務(wù)需求更為強烈的人群卻得不到滿足，供給與需求錯位情況突出。

 

 

　　健康險是人身險和財產(chǎn)險公司都可以經(jīng)營的險種，只不過人身險公司可以經(jīng)營各種類型的健康險產(chǎn)品，而財產(chǎn)險公司一般只能經(jīng)營一年期及以下的產(chǎn)品。業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為，隨著健康險市場競爭加劇，多家公司已經(jīng)另辟蹊徑，在責(zé)任范圍與費率上進行比拼，預(yù)計未來將逐步過渡到健康管理服務(wù)的競爭，其發(fā)展方向包括對特定人群和非標(biāo)準(zhǔn)體的承保、重癥慢病化管理等。

 

　　在今年全國兩會上，全國政協(xié)委員、中日友好醫(yī)院原副院長姚樹坤在提案中談到，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系碎片化問題比較突出。公共衛(wèi)生機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、社會商業(yè)健康管理機構(gòu)分工協(xié)作機制不健全，居民在不同機構(gòu)接受服務(wù)時，其生活方式、疾病診療等健康數(shù)據(jù)無法共享，健康數(shù)據(jù)也缺乏系統(tǒng)化追蹤，難以應(yīng)對日益嚴(yán)重的慢病高發(fā)問題。他建議，采用健康管理結(jié)合商業(yè)保險模式緩解醫(yī)保負(fù)擔(dān)，以政府購買服務(wù)的形式為居民提供健康保險和健康管理雙重保障；構(gòu)建居民健康數(shù)據(jù)共享平臺，加強居民電子健康檔案、電子病歷等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫與健康數(shù)據(jù)監(jiān)測、健康體檢、膳食調(diào)查等外部數(shù)據(jù)源的對接，逐步實現(xiàn)全人群全生命周期的健康大數(shù)據(jù)管理，優(yōu)化健康服務(wù)體系。

 

　　健康管理在健康險特別是醫(yī)療險中理應(yīng)發(fā)揮更大作用。除去新版《健康保險管理辦法》明確的“長期醫(yī)療險可以進行費率調(diào)整”為保險公司產(chǎn)品創(chuàng)新松綁外，緩解醫(yī)療費用上升所導(dǎo)致健康險賠付率上漲的另一有效措施就是，在健康險保障過程中提升健康管理服務(wù)的質(zhì)效。尤其是在病程管理領(lǐng)域，通過對疾病演變過程的干預(yù)與管理，一方面客戶可受益于健康服務(wù)，增加客戶粘性；另一方面，保險公司可以控制賠付率，減輕醫(yī)療保障體系支出壓力，緩解“看病難”問題。

 

　　對于保險公司來說，未來健康險最佳的發(fā)展模式一定是通過發(fā)展醫(yī)療險，深入醫(yī)療體系，成為重要的醫(yī)療支付方，真正在醫(yī)療體系中擁有話語權(quán)才能獲得風(fēng)控能力。雖然切入醫(yī)療付費核心體系不是保險業(yè)單獨說了算，還要取決于整個社會的醫(yī)療體制，但保險健康管理的規(guī)范和完善一定可以更好滿足人們對于健康保障的多樣化需求。