寫這篇文章，希望通過分析美國凱撒醫(yī)療模式，來對(duì)中國醫(yī)療模式有一些思考。從自身交叉學(xué)科的角度也希望和大家一起討論。筆者作為一名藥劑師、一名數(shù)據(jù)分析師、一名產(chǎn)品經(jīng)理希望從多個(gè)角度來對(duì)這個(gè)行業(yè)進(jìn)行分析與討論。
總體來講，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療現(xiàn)在沒有爆點(diǎn)，說明還有機(jī)會(huì)，只是大家還在摸索中。
美國凱撒醫(yī)療模式概覽與分析
美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)是美國作為著名的醫(yī)療團(tuán)體。其整合服務(wù)特點(diǎn)，是實(shí)現(xiàn)了患者、醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的整合，其活性價(jià)值體系就是實(shí)現(xiàn)利益共享。
醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供的整合。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司是利益統(tǒng)一體，提供服務(wù)后的結(jié)余資金可以在集團(tuán)內(nèi)部進(jìn)行再分配，改變了在按項(xiàng)目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏節(jié)約資金動(dòng)力的問題。
供方和需方利益的整合。醫(yī)生通過健康管理，使服務(wù)對(duì)象少得病，可以節(jié)約大量醫(yī)療費(fèi)用，節(jié)約的資金可用于醫(yī)生的收益分配。同時(shí)，也可減少病人就醫(yī)的共付費(fèi)用。因此，降低疾病發(fā)生和就醫(yī)成本成為醫(yī)患雙方的共同目標(biāo)。
服務(wù)提供模式的縱向和橫向整合。采用同行評(píng)議的方式對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，促使全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生之間、不同層級(jí)的醫(yī)務(wù)人員之間、不同專科醫(yī)生之間的對(duì)接聯(lián)系非常融洽。
凱撒三個(gè)組成實(shí)體：
凱撒基金會(huì)醫(yī)院——非營利的公益性組織，擁有社區(qū)醫(yī)院，門診設(shè)施或能安排提供醫(yī)院服務(wù)。
凱撒健康計(jì)劃基金會(huì)——非營利的公益性組織，通過與個(gè)人團(tuán)體簽訂預(yù)付合同來提供全面的衛(wèi)生保健服務(wù)，與下面兩個(gè)部分提供的醫(yī)療和醫(yī)藥服務(wù)相獨(dú)立
凱撒醫(yī)療團(tuán)體——由醫(yī)生們合伙或組成的專業(yè)組織構(gòu)成的，與健康計(jì)劃基金會(huì)相獨(dú)立，為會(huì)員們提供醫(yī)療服務(wù)。費(fèi)用由健康基金支付。
會(huì)員服務(wù)方式：
參保方通過總額預(yù)付的方式將資金交給凱撒醫(yī)療集團(tuán)，成為會(huì)員。
會(huì)員選擇服務(wù)——已受保的用戶可向凱撒醫(yī)療集團(tuán)申請(qǐng)服務(wù)。收到申請(qǐng)后，凱撒醫(yī)療集團(tuán)就會(huì)像保險(xiǎn)公司、銀行一樣為居民提供許多服務(wù)“套餐”，居民可根據(jù)自己的情況選擇最適合的服務(wù)項(xiàng)。
凱撒醫(yī)療精細(xì)化醫(yī)院管理
對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的管理。設(shè)定嚴(yán)格的疾病診療規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和臨床路徑，建立質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)體系。
醫(yī)療服務(wù)流程的管理。將就醫(yī)流程進(jìn)行拆解和整合，相關(guān)的醫(yī)療流程采用并聯(lián)方式同步進(jìn)行，盡可能簡(jiǎn)化不必要的醫(yī)療程序。
對(duì)醫(yī)務(wù)人員的績效考核管理。建立嚴(yán)密的考核體系，利用平衡計(jì)分卡等現(xiàn)代化管理手段對(duì)服務(wù)質(zhì)量、效率、服務(wù)對(duì)象滿意度和團(tuán)隊(duì)合作貢獻(xiàn)度等進(jìn)行考核。
診療方案和適宜技術(shù)選擇的管理。采用基于臨床案例的隨機(jī)對(duì)照研究、循證醫(yī)學(xué)研究和成本效果分析等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)方法，實(shí)現(xiàn)對(duì)擬選擇方案的科學(xué)決策。
美國凱撒醫(yī)療集團(tuán)是美國最大的健康維護(hù)組織（HMO）
根據(jù)明確的選擇標(biāo)準(zhǔn)來挑選醫(yī)療服務(wù)提供者（醫(yī)院、診所、醫(yī)生）。
挑選出的醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。
保險(xiǎn)人按規(guī)定程序找指定的醫(yī)療服務(wù)提供者治病時(shí)，可享受經(jīng)濟(jì)上的優(yōu)惠。
有正式的規(guī)定以保證服務(wù)質(zhì)量，并經(jīng)常復(fù)查醫(yī)療服務(wù)的使用狀況。
管理式醫(yī)療的特點(diǎn)：
基于成本——效益原則，選擇簽約醫(yī)院或醫(yī)生，組建自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，為參保人提供醫(yī)療服務(wù)；
通過服務(wù)利用審核機(jī)制和醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控程序，主動(dòng)參與臨床治療管理，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和資源利用效率；
保險(xiǎn)人不是間接對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償性的按服務(wù)付費(fèi)，而是采取預(yù)先付費(fèi)或者折扣后付費(fèi)；
通過經(jīng)濟(jì)上的激勵(lì)機(jī)制，引導(dǎo)參?？蛻艉侠磉x擇就診，鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者控制成本；
通過健康教育、預(yù)防保健等措施，提高參保人的健康狀況，防范和降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，從而控制醫(yī)療費(fèi)用
HMO是一種最早期的健康管理計(jì)劃形式，它向會(huì)員提供一定范圍的健康服務(wù)，包括在每月付費(fèi)或年付費(fèi)基礎(chǔ)上提供預(yù)防性護(hù)理服務(wù)。
HMO有幾種形式，如果醫(yī)生本身是健康管理公司成員或者你要去他們的醫(yī)療中心或門診部找他們，則此類稱為職員或群體模式。其它類型的HMO會(huì)與有些醫(yī)生及醫(yī)療機(jī)構(gòu)有協(xié)議，或者說醫(yī)生有自己的診所，則屬于個(gè)體成員協(xié)會(huì)或網(wǎng)絡(luò)模式。HMO會(huì)給你一份醫(yī)生列表，讓你選擇一個(gè)基礎(chǔ)護(hù)理醫(yī)生。他會(huì)處理你的健康事務(wù)，在需要時(shí)你要通過他來聯(lián)系有關(guān)專家。在有些HMO計(jì)劃中，你看醫(yī)生不用花錢，但有些HMO則需要付一定費(fèi)用。你如果是HMO會(huì)員，你看計(jì)劃內(nèi)的醫(yī)生不用花費(fèi)，但以外的則需自己付費(fèi)。
美國管理式醫(yī)療HMO運(yùn)行模式：
HMO是在收取固定保費(fèi)的基礎(chǔ)上，向自愿加入者提供綜合醫(yī)療服務(wù)的組織；
HMO通過雇傭醫(yī)生和經(jīng)營醫(yī)院或者與醫(yī)生和醫(yī)院訂立醫(yī)療服務(wù)合同來直接向加入者提供醫(yī)療服務(wù)；
可供選擇的醫(yī)療服務(wù)提供者通常僅限于HM0網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)生和醫(yī)院，如果被保險(xiǎn)人到網(wǎng)絡(luò)外的醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，HMO不支付費(fèi)用；
HMO使用門診主治醫(yī)生來審查、決定并管理有關(guān)需接受專門治療或住院治療的建議；
根據(jù)雇傭及償付醫(yī)療服務(wù)提供者的方式，職員模式、團(tuán)體模式、網(wǎng)絡(luò)模式、個(gè)人實(shí)踐協(xié)會(huì)和直接合同模式。
團(tuán)體模式：
參保人向HMO繳保費(fèi)；
HMO與醫(yī)師團(tuán)體或醫(yī)院簽約，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并將一定比例保費(fèi)撥給醫(yī)師團(tuán)體；
參保人從簽約醫(yī)師處得到服務(wù)。
雇員模式：
醫(yī)師是HMO的雇員，從HMO領(lǐng)取工資；
參保人向HMO交保費(fèi)；
參保人從HMO的醫(yī)師處得到服務(wù)；
省卻了理賠環(huán)節(jié)
中國醫(yī)療的模式與發(fā)展
中國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還沒有一個(gè)成型的可持續(xù)發(fā)展的模式，這個(gè)有政策的原因，也有中國這個(gè)市場(chǎng)自身的特點(diǎn)。我們縱觀國內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展模式，主要有兩個(gè)方面的內(nèi)容。一個(gè)是為廣大用戶服務(wù)的大眾醫(yī)療體系，一個(gè)是醫(yī)院內(nèi)部使用業(yè)務(wù)類應(yīng)用體系。
一、大眾醫(yī)療體系
大眾醫(yī)療體系是醫(yī)療互聯(lián)網(wǎng)化的重要部分，其核心我認(rèn)為主要在于解決兩個(gè)醫(yī)療的基本點(diǎn)：入口與關(guān)系。
所謂入口，就是用戶如何來介入到醫(yī)療體系中，這本身就是用戶的一大痛點(diǎn)。掛號(hào)就是一個(gè)入口問題，如何解決掛號(hào)難，掛號(hào)繁瑣等問題現(xiàn)在有很多公司都在嘗試，并且取得了一定成果。買藥也是一個(gè)比較輕的入口，所解決的問題其實(shí)不言而喻。輕問診其實(shí)也屬于入口的一類，不過其也偏向解決關(guān)系的問題。輕問診之所以沒有得到較好的發(fā)展，其原因我認(rèn)為并沒有深入解決入口與關(guān)系的任何問題，是一個(gè)停留在表面的表層需求，如果輕問診發(fā)展為病程管理或者分診服務(wù)也許會(huì)比現(xiàn)在的情況好很多。
所謂關(guān)系，其內(nèi)容非常廣闊，主要解決的問題就是用戶在進(jìn)入醫(yī)療體系之后，與醫(yī)生的關(guān)系問題。其中包括診前服務(wù)、診后服務(wù)、慢病管理等等?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療的目的就是為患者與醫(yī)生的關(guān)系服務(wù)，而這種關(guān)系就可以直接聯(lián)系到我們今天討論的凱撒醫(yī)療模式體系。
慢病管理一直是我非常看好的一個(gè)醫(yī)療模式，這種關(guān)系可以借助互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行效率的提升。按照凱撒醫(yī)療的模式，在慢病管理流程中引入保險(xiǎn)機(jī)制，對(duì)服務(wù)進(jìn)行打包售賣，在售賣過程中引入共同照護(hù)模式，就是一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的凱撒醫(yī)療模式。
但是這上面有兩個(gè)條件，對(duì)于互聯(lián)網(wǎng)+模式，需要橫向打通醫(yī)生、醫(yī)院、診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣患者可以有更大的信任空間與選擇權(quán)利；第二建立自己自身的資金流向系統(tǒng)，并且介入各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單位，這樣可以使得資本更快捷便利在閉環(huán)中進(jìn)行流動(dòng)。同時(shí)我們所有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的從業(yè)人員，都在等待政策，醫(yī)生自由職業(yè)的政策，醫(yī)保接口開放的政策等等。
二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)的互聯(lián)網(wǎng)化
這部分其實(shí)可以從傳統(tǒng)軟件行業(yè)說起。HIS是醫(yī)院運(yùn)轉(zhuǎn)的常規(guī)系統(tǒng)，隨著現(xiàn)在互聯(lián)網(wǎng)+的帶動(dòng)，對(duì)HIS數(shù)據(jù)的介入展現(xiàn)了新的活力。如今精準(zhǔn)醫(yī)療非常流行，也是醫(yī)療個(gè)性化的一個(gè)實(shí)現(xiàn)方式。遠(yuǎn)程醫(yī)療、智慧病房、疾病診斷系統(tǒng)都為醫(yī)療體系增值而服務(wù)，結(jié)合大數(shù)據(jù)，為醫(yī)院運(yùn)營提供了有力的支持。此類產(chǎn)品主要為TOB產(chǎn)品，可以極大的提高醫(yī)院的效率，降低醫(yī)生的時(shí)間成本。同時(shí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)可以為廣大的邊遠(yuǎn)山區(qū)群眾提高良好的醫(yī)療指導(dǎo)。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)的互聯(lián)網(wǎng)化，核心是各個(gè)機(jī)構(gòu)間的互聯(lián)互通?？梢岳没ヂ?lián)網(wǎng)的去中心化原則，重復(fù)利用有限的醫(yī)療資源，為廣大患者服務(wù)。而恰恰大眾醫(yī)療體系，需要這種互聯(lián)互通。所以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的兩個(gè)模式，是一個(gè)互相促進(jìn)的作用。針對(duì)凱撒模式而言，醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的互通，打通了患者檢查指標(biāo)的互通，處方的互通等等，對(duì)凱撒醫(yī)療的事實(shí)具有極為重要的意義。
總結(jié)
本文主要總結(jié)分析了美國凱撒醫(yī)療，以及HMO體系中國化的一些探索。希望能共同討論中國的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療，針對(duì)慢病管理、醫(yī)療預(yù)防的方面的模式。
對(duì)于我國的國情，慢病管理可以模仿凱撒醫(yī)療的模式對(duì)健康維護(hù)施行分級(jí)制度，分布控制等方式。中國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療剛剛起步，還在黑暗中，不過還是對(duì)此抱有很大希望，也希望和大家共同討論未來的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療模式。
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