遠程醫(yī)療并不是一個新概念，事實上很早就已存在了。在定義上，它是一種醫(yī)療行為，因此不能將輕問診之類的服務(wù)與它劃等號，同時遠程醫(yī)療的服務(wù)提供方一定是有相關(guān)資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，而非個人。
遠程醫(yī)療并不僅僅是一種新型的醫(yī)療模式，在它背后，還暗藏了一條連接了醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的龐大產(chǎn)業(yè)鏈條。其本身，則是這個鏈條中極為重要的一環(huán)。如果按角色來劃分，這個鏈條可以簡化為：醫(yī)保——大醫(yī)院——遠程醫(yī)療——基層醫(yī)療機構(gòu)——藥店——藥廠?？梢钥闯?，遠程醫(yī)療不僅可以連接醫(yī)療資源上下游，而且可以將藥店與醫(yī)療機構(gòu)進行對接。但要真正形成這一鏈條，要解決的問題將是多方面的。
難點一：基層醫(yī)療和醫(yī)聯(lián)體
遠程醫(yī)療的目的是分級診療，也就是將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉到基層。政府推進分級診療，希望就診人群回到基層。但是提升基層醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力的關(guān)鍵在人才培養(yǎng)。而遠程醫(yī)療是一種去中心化的模式，是對分級診療之后，三甲醫(yī)院釋放出的患者群的一種資源再組合。
真正難的也是這點?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)對遠程醫(yī)療往往只有政策上的任務(wù)需求，而大部分情況下，企業(yè)都是采用純銷售的模式，將產(chǎn)品賣給醫(yī)院。醫(yī)院拿到產(chǎn)品后，任務(wù)就基本完成了，驗收后，難有意愿去繼續(xù)使用，久而久之也就形同虛設(shè)。
這種情況也并非無解，結(jié)果取決于企業(yè)與基層醫(yī)療機構(gòu)的合作方式。遠程視界這家企業(yè)便是一個很好的例子，首先，他們?yōu)槿鄙僭O(shè)備的機構(gòu)免費提供眼底照相機等檢查設(shè)備；其次，免費為其提供遠程系統(tǒng)軟硬件服務(wù)；最后聯(lián)合大醫(yī)院專家為其提供幫扶指導(dǎo)，提升醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平。期間所產(chǎn)生的檢查、遠程服務(wù)和手術(shù)等費用，都會與基層醫(yī)院按比例分成。
此外，隨著我國對于醫(yī)療投入的增多，如新農(nóng)合政策等有利政策的實施，基層醫(yī)療機構(gòu)的盈利能力大為改觀。以往年收入只有1000萬到2000萬的縣級醫(yī)院，現(xiàn)在不少年收入已經(jīng)過億，有實力采購更多醫(yī)療設(shè)備。再加上醫(yī)療設(shè)備的采購成本的逐年下降，醫(yī)療設(shè)備在基層醫(yī)療機構(gòu)的滲透率穩(wěn)步提升。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)的遠程醫(yī)療的基礎(chǔ)已經(jīng)成熟。
與傳統(tǒng)的軟件銷售模式相比，這種模式讓基層醫(yī)療機構(gòu)更有參與感，也更有合作的意愿。但它僅僅是驗證了一種可行性，要想形成分級診療的鏈條，必須要在大醫(yī)院和基層醫(yī)療之間建立規(guī)模化的醫(yī)療聯(lián)盟，類似于醫(yī)聯(lián)體的組織。
目前的醫(yī)聯(lián)體包含基層社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、縣級醫(yī)院、市級綜合性醫(yī)院以及區(qū)域性合作幫扶，在構(gòu)建形式上分為兩種，一種是緊密型的醫(yī)聯(lián)體，一種是松散型的醫(yī)聯(lián)體。
以四川省為例，緊密型的醫(yī)聯(lián)體由該院對縣級醫(yī)院進行托管，縣級醫(yī)院享有四川省級人民醫(yī)院的品牌使用權(quán)，被托管醫(yī)院成為四川省人民醫(yī)院分院。松散型醫(yī)聯(lián)體由各層級醫(yī)院與該院組建松散性醫(yī)院集團，各層級醫(yī)療機構(gòu)使用四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院？四川省人民醫(yī)院（集團）醫(yī)院稱號。
區(qū)域性合作則是該院與地方政府或者醫(yī)療衛(wèi)生主管部門簽訂區(qū)域合作協(xié)議，通過醫(yī)聯(lián)體形式對區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)療機構(gòu)開展幫扶合作。但松散型醫(yī)聯(lián)體模式在人、財、物互通上受到諸多限制，因此四川省采用了醫(yī)聯(lián)體托管的模式。
無論是醫(yī)聯(lián)體，還是?？坡?lián)盟，只有形成規(guī)模化、集約化的產(chǎn)業(yè)運作，才能有效率地整合醫(yī)療資源，真正從醫(yī)療層面將遠程醫(yī)療運作上道。
難點二：選擇何種模式切入
如果按業(yè)務(wù)模式來分類，遠程醫(yī)療可以分為四大類：
遠程診斷：即指上級醫(yī)院的專家或醫(yī)生對基層臨床人員提供診斷意見，包括遠程影像診斷、遠程病理診斷等。
遠程會診：主要是上級醫(yī)生通過遠程會診系統(tǒng)，直接對基層患者進行會診，并對基層醫(yī)生給出會診意見，如遠程視頻會診。
遠程監(jiān)護：即利用家用醫(yī)療裝置采集患者的生命體征信息，并通過網(wǎng)路傳輸?shù)奖O(jiān)護中心，由醫(yī)護人員對居家患者進行監(jiān)測和疾病管理的服務(wù)，如遠程家庭監(jiān)護、遠程疾病管理等。
遠程教育：是指對基層醫(yī)療人員進行的繼續(xù)教育和培訓(xùn)。
目前絕大部分遠程醫(yī)療企業(yè)都集中在前兩類，且選擇從大而全去切入，但效果并不好，不僅在醫(yī)院端難以盈利，在患者端也反應(yīng)平平。雖然遠程醫(yī)療的運用可解決部分醫(yī)療問題，但相比于醫(yī)生與病人面對面的溝通診斷，遠程醫(yī)療還是有一定的差距，并不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的醫(yī)生親自去檢查病人。因此，比起首診，遠程醫(yī)療更適合去做復(fù)診。
在這樣的市場邏輯下，技術(shù)類的主要面向B端的遠程醫(yī)療率先獲得發(fā)展，而其中又以心電這種小而輕的模式最先突破。而遠程影像和遠程病理等模式因為需要線下較重的布局，目前的發(fā)展還并不快。
因此，并非所有的患者都適合遠程醫(yī)療。現(xiàn)階段，遠程醫(yī)療真正要做的是聚焦，從適合的?？茖２∪胧?。而且這類患者往往對專家和大醫(yī)院有著極為強烈的需求，由于疾病管理的長期性，不僅僅是在復(fù)診，在術(shù)后，患者同樣需求強烈。
難點三：大醫(yī)院和醫(yī)生的動力
雖然國家目前在大力推行分級診療政策和遠程醫(yī)療，但效果卻不盡如人意。業(yè)內(nèi)所說的三甲醫(yī)院‘通吃’現(xiàn)象依舊非常嚴重——即患者、醫(yī)療費用、醫(yī)保資金。從數(shù)據(jù)上看，北京、上海等大城市的三甲醫(yī)院，住院人次占全市住院人次的比例，由過去的50%左右漲到了70%。有些沿海城市三級醫(yī)院的住院人次甚至占到了85%。
是否因為遠程醫(yī)療帶來的處方外流與三甲醫(yī)院存在矛盾沖突？其實不然。分級診療，是將大醫(yī)院的患者進行分流?；颊叩牟糠至魇В⒎谴筢t(yī)院不情愿，與此相對的，讓真正需要進入三甲醫(yī)院的病人有更多專家資源可用，同時讓專家看到更多有真正需求的患者，才是真正意義上效率的釋放。因此，三甲醫(yī)院和專家實際上對遠程醫(yī)療并不排斥，反而樂見其成。
而藥品零差率是破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的必行之舉，這與遠程醫(yī)療并無直接關(guān)系。按照藥品零差率的設(shè)想，醫(yī)院開的藥越貴越多，只會增加藥房工作量和醫(yī)院的管理成本，對于醫(yī)生收入和醫(yī)院收入的增加并無利好，最終會促進醫(yī)藥分開和處方外流的實行。
醫(yī)院不愿意放開處方外流的關(guān)鍵點不在“醫(yī)”上，而在“藥”上，這點要在概念上明確。所以，遠程醫(yī)療只是承接處方外流的一種自然結(jié)果，而非起因。發(fā)展的結(jié)果，是醫(yī)院與醫(yī)院之間的競爭由大處方的數(shù)量轉(zhuǎn)移到自身的醫(yī)療水平和品牌上，從而讓提升診療效率和模式創(chuàng)新成為三甲醫(yī)院的首要選擇。
既然破除以藥養(yǎng)醫(yī)的趨勢不可逆，那么對于醫(yī)生來說，在已經(jīng)喪失藥品端利益的情況下，開展遠程醫(yī)療，雖然會在一定程度上增加其額外的工作負擔(dān)，但從收益上來看，也不失為一種補償性措施。而且隨著分級診療的推行，三甲醫(yī)院虹吸效應(yīng)得到控制，線下門診的患者被不斷稀釋，而遠程醫(yī)療所帶來的精準患者也將越來越多。
難點四：電子病例需區(qū)域信息化支撐
病歷的定義，我國《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定2013年版》第二條有明確規(guī)定，病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，形成的文字、符號、圖表、影像切片等資料整合。也就是說，只要在診療過程當(dāng)中形成的各種形式的資料，都應(yīng)該是病歷。
患者病歷資料、影像資料的完整性和準確性對遠程醫(yī)療的會診結(jié)果有很大的影響，但我國電子病例的普遍現(xiàn)狀是，不僅醫(yī)院與醫(yī)院之間各自為政，信息難以傳遞，而且在醫(yī)院內(nèi)部，由于HIS、PACS等信息化系統(tǒng)之間接口與標(biāo)準的不統(tǒng)一，導(dǎo)致信息孤島叢生。因此，電子病歷的傳遞，是遠程醫(yī)療的一個技術(shù)上的難題。
隨著國家區(qū)域信息化的建設(shè)加快，越來越多的城市完成了從醫(yī)院信息化到區(qū)域信息化的遷移。以無錫市為例，截止目前，無錫市所有二甲以上醫(yī)院、市屬醫(yī)院，包括社區(qū)門診，都已經(jīng)實施了電子病歷。其中，無錫二院的使用率甚至達到了95%。如此高的使用率，讓遠程醫(yī)療的信息共享成為了現(xiàn)實。
今年11月份，在遠程醫(yī)療方面動作頻頻的四川，也在電子病歷方面頒布了相關(guān)政策：遠程醫(yī)療依托四川省電子政務(wù)外網(wǎng)和電子政務(wù)云平臺，整合全員人口、居民電子健康檔案、電子病歷三大數(shù)據(jù)庫，全面建成互聯(lián)互通的省、市、縣三級人口健康信息平臺，完善并大力推廣數(shù)據(jù)交換、協(xié)同共享、安全保護的技術(shù)服務(wù)規(guī)范，支撐跨機構(gòu)、跨地區(qū)、跨部門的新型網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療健康服務(wù)。
遠程醫(yī)療的推進，離不開區(qū)域電子病歷的共享數(shù)據(jù)來支撐，但這是階段性演化，欠缺的是時間。
難點五：零售藥店如何承接處方外流
零售藥店對處方外流的承接能力，有兩點需要明確：一是零售藥店自身的承接能力如何建立；二是處方外流的關(guān)系鏈如何形成和管控。
遠程醫(yī)療是電子處方的源頭之一，為何要將電子處方與零售藥店放在一起來講，原因有二：其一，零售藥店可以直接作為遠程醫(yī)療的接入方；其二，零售藥店是承接醫(yī)院遠程醫(yī)療和處方外流的主要渠道。因此，藥店自身藥事服務(wù)能力和用藥專業(yè)性，是必然要具備的能力。特別是針對腫瘤類的新特藥，專業(yè)的藥師的用藥指導(dǎo)，是解決處方外流到患者“最后一公里”的關(guān)鍵。這里，我們看好DTP藥房模式。
傳統(tǒng)意義上的處方外流，多是由患者自行將處方帶出醫(yī)院的自然外流，而利用處方自然外流進行藥品銷售業(yè)務(wù)的稱之為處方藥零售。這種模式下，零售藥房只能從營銷上被動地引導(dǎo)處方流向，無法與醫(yī)療機構(gòu)形成點對點的關(guān)系。
而另外一種叫處方院外化，這種模式建立在醫(yī)院和零售藥店的深度合作上。醫(yī)院經(jīng)過臨床推廣和遠程醫(yī)療，將醫(yī)生的處方持續(xù)的引到院外專業(yè)藥店，再由執(zhí)業(yè)藥師進行審方驗方后將產(chǎn)品售給患者（或者提供送藥上門服務(wù)），并給予患者后續(xù)的持續(xù)用藥咨詢或者疾病病程管理工作。
但在這種模式下，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與零售方往往是少對多的關(guān)系，醫(yī)院占據(jù)絕對的話語權(quán)，所以藥企必然會讓利給醫(yī)院，這意味著處方的流向和藥品“紅利”仍然和醫(yī)療機構(gòu)捆綁在一起，因此國家希望通過處方外流來實現(xiàn)醫(yī)藥分離進而達成控費的初衷難以實現(xiàn)。
電子處方與電子病歷最大的差異在于電子處方極強的“藥”屬性。而藥品又是各方利益牽扯的核心，正因如此，處方的價值才被無限放大。那么，如何管控醫(yī)院電子處方的流向？這牽扯到電子處方是否能從院內(nèi)的大處方中脫離出來，不僅需要用DRGS對誘導(dǎo)性醫(yī)療費用支付進行把控，同時需要用大數(shù)據(jù)醫(yī)保控費對醫(yī)院收入進行核查監(jiān)督，從收支兩方面要同時作用。
當(dāng)然，這涉及到利益的轉(zhuǎn)移。處方外流意味著醫(yī)院和醫(yī)生附加收益的釋放，因此在推行過程中必然會有阻力，讓電子處方從醫(yī)院渠道正常流出，需要有第三方數(shù)據(jù)管理和共享平臺，這一點，作為與患者直接對接的診療方遠程醫(yī)療企業(yè)成為了最適合的對象，遠程醫(yī)療企業(yè)通過與藥店合作，不僅能夠直接從診療環(huán)節(jié)給予大醫(yī)院藥品零差率的收益補充，而且能夠通過藥店實現(xiàn)醫(yī)院難以做到的患者隨訪管理和慢病管理，從而形成一種較為對等的合作關(guān)系，同時這也讓醫(yī)院脫離藥品利益的黑洞。
而這種關(guān)系的形成，必然會導(dǎo)致醫(yī)院和藥店的人員配備的重新組合。未來的醫(yī)院，最終保留的可能是臨床藥學(xué)人員，而不是藥劑人員。臨床藥學(xué)人員指導(dǎo)患者的臨床工作、臨床應(yīng)用。而單純的藥劑人員則會回歸零售藥店，這是未來的趨勢。
難點六：醫(yī)保支付方的形成
過去，遠程醫(yī)療由于并沒有納入到醫(yī)保范疇中，醫(yī)院各自定價，相對混亂?；颊哂捎趯h程醫(yī)療認識不清，再加上對價格的敏感，因此積極性也不算高。2016年8月，中國遠程醫(yī)療在貴州省率先迎來曙光。貴州省決定將遠程醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，于2016年8月1日起執(zhí)行，試行時間為一年。
根據(jù)貴州省人社廳下發(fā)的《關(guān)于將遠程醫(yī)療服務(wù)項目納入基本醫(yī)療保險基金支付有關(guān)問題的通知》，納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍的包括：遠程單學(xué)科會診、遠程多學(xué)科會診、遠程中醫(yī)辨證論治會診、同步遠程病理會診等9個項目。
繼貴州之后，2016年10月，四川省也相繼發(fā)布了《關(guān)于制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目價格的通知》和《關(guān)于加快推進互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康服務(wù)的指導(dǎo)意見》。
根據(jù)《關(guān)于制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目價格的通知》顯示，四川省希望通過整合區(qū)域醫(yī)療資源，有效延伸放大醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)能力，以此促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。并同時制定《四川省省級公立醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)項目價格表》對公立醫(yī)療機構(gòu)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)遠程會診類、遠程診斷類、遠程診查類價格實行政府指導(dǎo)價，遠程監(jiān)測及其他類價格實行市場調(diào)節(jié)價。
貴州和四川的相繼試水，無疑從支付環(huán)節(jié)給予了遠程醫(yī)療極大的推動，有了政策的規(guī)定和醫(yī)保的支撐，醫(yī)院和患者的積極性會更高，分級診療的推行也就能真正落到實處。
難點七：遠程醫(yī)療如何引入醫(yī)保控費
遠程醫(yī)療的模式，注定讓它很難直接成為支付方的控費手段，只能作為改善醫(yī)療效率和提升基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)能力的一環(huán)。要想統(tǒng)籌性地在醫(yī)保——大醫(yī)院——遠程醫(yī)療——基層醫(yī)療機構(gòu)——藥店——藥廠這個鏈條中形成控費機制，需要一種全局性的控費模式，PBM便是一種很好的手段。
PBM，翻譯過來叫做藥品福利管理，來源于美國，是一種專業(yè)化醫(yī)療費用管理的第三方組織。提供該服務(wù)的機構(gòu)一般介于市場內(nèi)的支付方（商業(yè)保險機構(gòu)，雇主等）、藥品生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)院和藥房之間進行監(jiān)督管理和協(xié)調(diào)工作。PBM基于患者就診數(shù)據(jù)的采集分析，藥品處方審核等對整個醫(yī)療服務(wù)流程進行管理和引導(dǎo)，從而達到對醫(yī)療服務(wù)進行有效監(jiān)督、控制醫(yī)療費用支出、促進治療效果的目的。
國內(nèi)做的最早引入這種模式的是海虹控股，從2009年開始，海虹控股便與美國ESI合作開展醫(yī)療福利管理業(yè)務(wù)。
從杭州的運作情況來看，海虹控股的PBM模式每年至少為政府節(jié)約10%以上的醫(yī)保支出，就全國來說，那就意味著一年為國家節(jié)約上千億的支出（從今年以來焦點訪談兩次報道醫(yī)保巨大的漏洞情況看，在地方財政吃緊的背景下，各地政府乃至社會輿論對醫(yī)改的需求是非常急迫的）。
除了控費，關(guān)鍵的一點，PBM更像產(chǎn)業(yè)鏈中的最上層的管控機制，將醫(yī)保（商保）、大醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)、藥店、藥廠串聯(lián)在一起，形成利益相關(guān)的共同體，這也從源頭上對遠程醫(yī)療的成效、利益形成了管控。因此，引入PBM，既是自然、也是必然。
最根本的問題，仍是各方利益的博弈
撰字長文之后，我們將遠程醫(yī)療形成最終產(chǎn)業(yè)鏈所面臨的困境，簡單歸納為這四類：基礎(chǔ)搭建、商業(yè)模式、利益分配和政策基礎(chǔ)。可以說，遠程醫(yī)療在中國的發(fā)展和挑戰(zhàn)并不僅僅是標(biāo)準的制定，其間各個利益方如何在政策和市場的博弈下最終形成協(xié)同分工，才是真正的難題。
從大的趨勢上看，醫(yī)療資源的去中心化，企業(yè)的并購與整合，所有的一切都預(yù)示著醫(yī)療正朝著一個更加高效的形態(tài)邁進。而遠程醫(yī)療憑借著自身技術(shù)連接器的角色，正在成為這個全新生態(tài)中不可或缺的一環(huán)。
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