首先，我想先做出一個(gè)判斷：在社會(huì)辦醫(yī)這件事上，政策紅利期已經(jīng)過(guò)了。或者說(shuō)，指望國(guó)家出臺(tái)一項(xiàng)來(lái)掀起一波社會(huì)辦醫(yī)熱潮，已經(jīng)基本不可能了。
因?yàn)榻衲甑膰?guó)辦44號(hào)文已經(jīng)做出明確要求，對(duì)符合規(guī)劃條件和準(zhǔn)入資質(zhì)的社會(huì)辦醫(yī)不得以任何理由限制。在我看來(lái)，社會(huì)辦醫(yī)已經(jīng)是零門(mén)檻。至于那些隱性障礙，不是政策本身所能解決的。
我之前的提到過(guò)，在零門(mén)檻的背景下，對(duì)社會(huì)資本而言，把握未來(lái)醫(yī)療趨勢(shì)就顯得格外重要。
目前，分級(jí)診療是社會(huì)資本普遍認(rèn)可的一大發(fā)展趨勢(shì)，許多投資布局都圍繞此展開(kāi)。但是，綜合“十三五”以來(lái)的系列醫(yī)改政策來(lái)判斷，社會(huì)資本對(duì)分級(jí)診療產(chǎn)生了一些致命的誤會(huì)。
當(dāng)然，分級(jí)診療是國(guó)家力推而且也是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的大方向。但這件事究竟與社會(huì)資本有多大關(guān)系？現(xiàn)在，我認(rèn)為：基本沒(méi)有。
1、分級(jí)診療不是社會(huì)資本的機(jī)會(huì)
社會(huì)辦醫(yī)為什么會(huì)對(duì)分級(jí)診療如此看重？核心理由是認(rèn)為，如果國(guó)家分級(jí)診療政策落實(shí)，患者就醫(yī)會(huì)逐漸下沉到基層，那么基層就將成為爭(zhēng)奪患者流量的主要入口。這個(gè)沒(méi)錯(cuò)。
多年來(lái)，社會(huì)辦醫(yī)因?yàn)槿狈ζ放坪蛢?yōu)質(zhì)醫(yī)生而一直不受患者待見(jiàn)。而基礎(chǔ)醫(yī)療看起來(lái)技術(shù)、資本的門(mén)檻都不高，分級(jí)診療也就看上去對(duì)社會(huì)資本而言成了一次爭(zhēng)奪患者的絕好機(jī)會(huì)。
我從幾個(gè)角度告訴你，為什么這個(gè)理解不對(duì)。
首先，分級(jí)診療是國(guó)家改革公立醫(yī)療衛(wèi)生體系的舉措，而且國(guó)辦32號(hào)文提出了，其主要實(shí)施路徑是醫(yī)聯(lián)體。而醫(yī)聯(lián)體的主要玩家是公立醫(yī)院。換句話(huà)說(shuō)，分級(jí)診療主要調(diào)整的是掌握在公立醫(yī)院手中的資源配置，而不是向外釋放資源。
第二，分級(jí)診療的意見(jiàn)明確寫(xiě)道，目的是促進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及。而無(wú)論是推行基層首診還是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，其核心調(diào)節(jié)手段都是基本醫(yī)保的支付方式。這其實(shí)也意味著，拿不到基本醫(yī)保的支付，也就與基本醫(yī)療服務(wù)無(wú)緣。
第三，分級(jí)診療是要“分級(jí)”的。老百姓之所以敢跟家庭醫(yī)生簽約，是因?yàn)樗麄儽澈笥袑?zhuān)科醫(yī)院、專(zhuān)科醫(yī)生。沒(méi)有體系化的醫(yī)療建設(shè)，基層醫(yī)療的入口是不存在的。
所以，分級(jí)診療本質(zhì)上是醫(yī)療資源在公立醫(yī)療體系內(nèi)部的調(diào)整，實(shí)施的主要保證是基本醫(yī)保的支持，而與這二者都無(wú)關(guān)又缺乏系統(tǒng)醫(yī)療資源支持的社會(huì)辦醫(yī)，能在分級(jí)診療中實(shí)現(xiàn)什么呢？
2、社會(huì)資本辦醫(yī)院的時(shí)代過(guò)去了
當(dāng)然，社會(huì)辦醫(yī)也不只基礎(chǔ)醫(yī)療這一個(gè)方面，還有就是大批在出錢(qián)辦醫(yī)院的。而且由于大量專(zhuān)科醫(yī)院在港股上市，使得辦醫(yī)院這條道路看起來(lái)是比較光明的。
有一組數(shù)據(jù)看起來(lái)總是讓社會(huì)資本辦醫(yī)鼓舞的：截至2017年4月底，社會(huì)辦醫(yī)院有1.69萬(wàn)家，占醫(yī)院總數(shù)的57.2%。2011年至今，公立醫(yī)院數(shù)量基本持平，社會(huì)辦醫(yī)院數(shù)量累計(jì)增長(zhǎng)100%。
但在我看來(lái)，這組數(shù)據(jù)恰恰證明，社會(huì)資本辦醫(yī)院這條路徑失敗了。因?yàn)樵谏鐣?huì)辦醫(yī)院數(shù)量如此瘋狂增長(zhǎng)的情況下，公立醫(yī)院的市場(chǎng)壟斷地位幾乎毫無(wú)變化。
而且已有學(xué)者統(tǒng)計(jì)，從2012年開(kāi)始，全國(guó)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體上已經(jīng)處于資不抵債的情況。在這種情況下，難道我們還能夠指望社會(huì)辦醫(yī)院繼續(xù)瘋狂增長(zhǎng)嗎？不可能。
醫(yī)院和醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)，除了醫(yī)保資質(zhì)等壁壘外，還比的是技術(shù)、科研、人才、品牌、服務(wù)等一大堆東西。而這些因素方面，社會(huì)辦醫(yī)幾乎無(wú)一占優(yōu)。而其中社會(huì)資本辦醫(yī)院路徑失敗的根本原因，則是在爭(zhēng)奪優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資源方面的失敗。
雖然醫(yī)生流動(dòng)性的增加，一定程度上緩解了社會(huì)辦醫(yī)的窘境，但從實(shí)際情況來(lái)看，即便是那些愿意流動(dòng)的醫(yī)生，也一定要確保自己的一只腳仍然留在體制內(nèi)。
再加上醫(yī)聯(lián)體盛行開(kāi)來(lái)，公立醫(yī)院都改集團(tuán)軍作戰(zhàn)了，社會(huì)辦醫(yī)院勢(shì)單力薄，幾乎更無(wú)競(jìng)爭(zhēng)獲勝的可能。
3、新趨勢(shì)帶來(lái)的兩個(gè)機(jī)會(huì)
前面我提到過(guò)，國(guó)家對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)是有清楚的定位的，這就是滿(mǎn)足多樣化、差異化、個(gè)性化的健康需求。
所以，我在以前的文章里也提到過(guò)，對(duì)已經(jīng)有的民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)行整合或者“收購(gòu)”好的醫(yī)生集團(tuán)，去滿(mǎn)足這部分需求是可以選擇的。
但多樣化、差異化、個(gè)性化得健康需求，其實(shí)意味著非主流需求；而且，它只是在現(xiàn)有形勢(shì)下被逼無(wú)奈的一種選擇，仍然無(wú)法改變的事實(shí)，繼續(xù)瘋狂蓋醫(yī)院是沒(méi)有什么前途的。
對(duì)于社會(huì)資本辦醫(yī)未來(lái)的前途，我從最近的政策文件和官方表態(tài)中得到了一些啟發(fā)?？傮w上，我認(rèn)為相比大規(guī)模投錢(qián)建醫(yī)院、診所等，社會(huì)資本辦醫(yī)在兩個(gè)方向上會(huì)有持續(xù)的成長(zhǎng)空間：
第一，替代政府財(cái)政，成為公立醫(yī)院擴(kuò)張的主要資本支持。
我們都了解的一個(gè)趨勢(shì)是，政府對(duì)公立醫(yī)院的擴(kuò)張限制的越來(lái)越緊。而這個(gè)限制在國(guó)辦67號(hào)文推出現(xiàn)代醫(yī)院管理制度這個(gè)文件出臺(tái)后達(dá)到了高峰，因?yàn)檫@種限制通過(guò)一個(gè)長(zhǎng)久的運(yùn)行制度被永久固定下來(lái)。
在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中，政府給醫(yī)院的錢(qián)收到了非常嚴(yán)格的限定。但公立醫(yī)院對(duì)于擴(kuò)張，以及運(yùn)用更多資本來(lái)擴(kuò)張的熱情遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出我們的想象。這一點(diǎn)，從前陣子圍繞公立醫(yī)院引入社會(huì)資本是不是國(guó)際笑話(huà)的熱烈討論中，可以看得很清楚。
朱幼棣老師對(duì)這個(gè)問(wèn)題看得也很明白，在他后來(lái)的那本《無(wú)藥》里勸告公立醫(yī)院們，社會(huì)上的錢(qián)多得是，何必非常盯著財(cái)政那點(diǎn)錢(qián)。我想，我們那些聰明的院長(zhǎng)們不會(huì)不清楚這一點(diǎn)。
PPP就是其中最典型的一種形式，但等大家把這個(gè)事兒看明白，也許社會(huì)資本與公立醫(yī)院之間的合作空間會(huì)更大。
第二，非治療領(lǐng)域有可能潛藏著真正的患者流量入口。
當(dāng)我判斷基層不大有可能成為社會(huì)辦醫(yī)的流量入口時(shí)，其實(shí)就是準(zhǔn)備在這里提出非治療機(jī)構(gòu)，尤其是診斷類(lèi)機(jī)構(gòu)成為流量入口的潛在可能性。
前陣子國(guó)家衛(wèi)計(jì)委開(kāi)發(fā)布會(huì)，又將增加五類(lèi)獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)類(lèi)別，從而總類(lèi)別達(dá)到了10個(gè)：醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室、病理診斷中心、醫(yī)學(xué)影像診斷中心、血液透析中心、安寧療護(hù)中心、康復(fù)醫(yī)療中心，護(hù)理中心、消毒供應(yīng)中心、中小型眼科醫(yī)院、健康體檢中心。
這些獨(dú)立設(shè)置的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都是圍繞治療展開(kāi)的非治療類(lèi)機(jī)構(gòu)，而其中有三類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是能夠?qū)χ委熯@個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生關(guān)鍵影響的：檢驗(yàn)、病理、影像。這三類(lèi)檢查直接決定了患者是否需要接受治療，以及接受怎樣的治療。
這三類(lèi)檢查本身是診斷的過(guò)程，而它們的上述特點(diǎn)也為其賦予了入口級(jí)的地位。
還有一個(gè)重要因素，就是技術(shù)進(jìn)步。時(shí)下幾類(lèi)最受關(guān)注的技術(shù)基因檢測(cè)、液體活檢、醫(yī)療AI等，主要都是集中在診斷領(lǐng)域。而且這些技術(shù)在提高診斷效率的同時(shí)，也在逐漸降低對(duì)人員知識(shí)水平的依賴(lài)。
最后，診斷類(lèi)機(jī)構(gòu)有可能成為流量入口的最主要原因，是其有可能實(shí)現(xiàn)無(wú)差別標(biāo)準(zhǔn)化。什么叫“無(wú)差別標(biāo)準(zhǔn)化”？
首先標(biāo)準(zhǔn)化可能比較好理解。醫(yī)院因?yàn)榇嬖诖罅酷t(yī)生、護(hù)士的人的行為，所以非常難以標(biāo)準(zhǔn)化。但診斷機(jī)構(gòu)主要依靠設(shè)備，設(shè)備的最大特點(diǎn)就是標(biāo)準(zhǔn)化。標(biāo)準(zhǔn)化意味著可以把控質(zhì)量，并降低成本，以及用機(jī)器大規(guī)模輔助人。
第二，什么是無(wú)差別？分級(jí)診療中，患者在選擇醫(yī)院就醫(yī)時(shí)存在一個(gè)bug，就是所謂的小病在基層、大病再轉(zhuǎn)診。這個(gè)bug就是，就算患者得的是小病，他也不愿意讓一個(gè)只會(huì)治小病的醫(yī)生看。
所以，解決這個(gè)問(wèn)題需要?jiǎng)佑酶鞣N手段，什么簽約、支付、首診必須在基層等等。然而診斷不存在這個(gè)問(wèn)題，無(wú)論大病、小病都可以做同樣的檢查。而且由于檢查的標(biāo)準(zhǔn)化，成本可以足夠低。
這就意味著患者在選擇診斷機(jī)構(gòu)時(shí)，無(wú)需很高的技術(shù)知識(shí)門(mén)檻。
前段時(shí)間我有看到一些診斷機(jī)構(gòu)，提出了面向高端市場(chǎng)的策略。這個(gè)簡(jiǎn)直是太扯了。一個(gè)如此高標(biāo)準(zhǔn)化的事兒，既無(wú)法搞什么個(gè)性化，又沒(méi)法搞增值服務(wù)，是再好不過(guò)的流量入口。
恐怕還要再補(bǔ)充一點(diǎn)，就是社會(huì)資本辦診斷機(jī)構(gòu)，可能是相比公立醫(yī)院更有優(yōu)勢(shì)，而且未來(lái)可能產(chǎn)生更多合作而不是競(jìng)爭(zhēng)。
因?yàn)閺恼w大的趨勢(shì)上看，醫(yī)療價(jià)格改革是在不斷降低藥費(fèi)、檢查費(fèi)，提高醫(yī)療服務(wù)費(fèi)。所以，對(duì)于公立醫(yī)院來(lái)講，檢查、診斷這個(gè)過(guò)程變得越來(lái)越無(wú)利可圖。而且公立醫(yī)院最大的優(yōu)勢(shì)也是他們擁有大量?jī)?yōu)秀醫(yī)生，有著無(wú)可匹敵的治療能力。
相比之下，如果社會(huì)資本辦診斷機(jī)構(gòu)能夠在成本質(zhì)量控制方面做得很好，則非常有可能對(duì)公立醫(yī)院自身的診斷職能產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)，甚至取而代之。質(zhì)量不差、價(jià)格更低，為什么不能替代公立醫(yī)院的檢查呢？
再總結(jié)一下這兩個(gè)趨勢(shì)：一個(gè)是社會(huì)資本替代政府財(cái)政，成為公立醫(yī)院發(fā)展的主要資本支持；一個(gè)是診斷機(jī)構(gòu)替代醫(yī)院，成為社會(huì)資本投資的主要方向。
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