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研究背景

    住院病案首頁是醫(yī)院對患者進行臨床醫(yī)療活動記錄的總結，是醫(yī)院進行疾病分類、審查的重要依據(jù)，也是醫(yī)療統(tǒng)計、醫(yī)療質量監(jiān)控的主要數(shù)據(jù)來源。目前主流的病案首頁錄入方式，是由部分數(shù)據(jù)提取與人工填寫結合，來完成病案首頁的填寫。病案首頁的自動填報與生成，能簡化人工填寫的流程，降低人工填寫的出錯率，提高醫(yī)務人員的工作效率。

作為住院病案的重要組成部分，病案首頁是醫(yī)療保險資金支付的重要參考憑證。病案首頁的完整性和準確性，直接影響著病案的質量，進而可能影響醫(yī)保部門對病案質量的監(jiān)督和審核，導致產生醫(yī)療保險費用拒付等問題，讓醫(yī)院承擔不必要的資金損失。因此，在實現(xiàn)病案首頁的自動填報和生成，對病案首頁的數(shù)據(jù)進行自動檢測和審核，將降低空項及填寫出錯的問題，從而降低醫(yī)保拒付率。

隨著新版住院病案首頁填寫規(guī)范的發(fā)布，衛(wèi)計委對病案首頁需要填寫的項目進一步細化，對內容有明確的規(guī)定和要求，醫(yī)院根據(jù)該標準來規(guī)范和統(tǒng)一住院病案首頁的填寫內容和格式。原有的HIS系統(tǒng)面對新標準的要求時，表現(xiàn)出信息整合不夠，在數(shù)據(jù)抽取時自動化程度不高等問題。各家醫(yī)院在原有HIS系統(tǒng)基礎上，對數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)結構進行個性化設計，在實現(xiàn)病案首頁的自動填寫時，想要實現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和統(tǒng)計，就變得困難。面對形態(tài)各異的底層數(shù)據(jù)結構設計，實現(xiàn)統(tǒng)一標準的病案首頁信息自動抽取和生成，變得尤為重要。

為了減輕臨床醫(yī)師的工作量，降低醫(yī)療保險拒付率，提高病案首頁的自動填報程度，并實現(xiàn)不同數(shù)據(jù)結構設計的整合，本文提出了一種基于元數(shù)據(jù)的住院病案首頁的自動填報和生成的方法及應用，在解決上述問題時，呈現(xiàn)出良好的適應性和效率。
 

病案首頁元數(shù)據(jù)定義
 

元數(shù)據(jù)，是描述數(shù)據(jù)的結構化數(shù)據(jù)，主要用于提供某種資源或數(shù)據(jù)的有關信息。本文提出病案首頁元數(shù)據(jù)，用于描述病案首頁的信息數(shù)據(jù)。

病案首頁元數(shù)據(jù)由以下內容組成：類別、數(shù)據(jù)采集項、標示代碼、元數(shù)據(jù)約束條件。

以患者信息為例，類別為患者基本情況；數(shù)據(jù)采集項包括姓名、年齡、性別、住址等；對每一個數(shù)據(jù)采集項，定義一個唯一的標示代碼；約束條件包括數(shù)據(jù)采集項的數(shù)據(jù)類型、數(shù)據(jù)長度等。

元數(shù)據(jù)分類 按照新版住院病案首頁填寫規(guī)范，將病案首頁元數(shù)據(jù)分為五類：患者基本情況、診斷情況、手術情況、費用情況及其他信息，如圖1所示。

患者基本情況元數(shù)據(jù)，包括患者信息、入出院信息、轉經信息。患者信息包括患者姓名、性別、出生日期等；入出院信息包括入出院標識、時間、病房、途徑等；轉經信息包括轉經科室、時間等。

診斷情況元數(shù)據(jù)，包括一般診斷信息、病理診斷信息、損傷中毒診斷信息、腫瘤分期。一般診斷信息包括診斷類別、主要診斷標識、診斷名稱、入院病情等；病理診斷信息包括診斷名稱、診斷依據(jù)、分化程度等；損傷中毒診斷信息包括損傷中毒外部原因等；腫瘤分期信息包括腫瘤分期T、N、M等。

手術情況元數(shù)據(jù)，包括手術信息、術式信息。手術信息包括手術時間、術者、麻醉方式等；術式信息包括手術操作名稱、主要手術標識等。

費用元數(shù)據(jù)，包括總費用、藥品費用、化驗費用、檢查費用、治療費用、其他費用。藥品費用包括中草藥費用、西藥費用等。

其他信息元數(shù)據(jù)，包括藥物過敏信息、病案質控信息、醫(yī)師信息、血液信息、重癥監(jiān)護情況、離院情況、其他情況信息。

在病案首頁元數(shù)據(jù)的定義中，有對元數(shù)據(jù)約束條件的描述。元數(shù)據(jù)約束條件，是描述元數(shù)據(jù)自身規(guī)則，及元數(shù)據(jù)之間的關聯(lián)規(guī)則，用于校驗元數(shù)據(jù)項的合法性。