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　　遠(yuǎn)程醫(yī)療是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的轉(zhuǎn)化和應(yīng)用，旨在提高醫(yī)療診斷水平、降低醫(yī)療開支、滿足更多民眾衛(wèi)生保健需求的一項(xiàng)醫(yī)療照護(hù)方式。隨著信息技術(shù)的日漸成熟，基于互聯(lián)網(wǎng)通信的醫(yī)療應(yīng)用發(fā)展重點(diǎn)已經(jīng)從信息技術(shù)時(shí)期轉(zhuǎn)成了臨床應(yīng)用時(shí)期，即遠(yuǎn)程醫(yī)療重點(diǎn)正在從“遠(yuǎn)程”轉(zhuǎn)向“醫(yī)療”。遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用范圍很廣，不僅僅局限于某一學(xué)科，而是有效于所有學(xué)科?；ヂ?lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域中能發(fā)揮的最大優(yōu)勢是為臨床醫(yī)生和基層百姓建立更好、更便捷的臨床醫(yī)療工作方式，需要將“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”融合在醫(yī)、教、研、防一體化的學(xué)科建設(shè)與發(fā)展中，發(fā)揮對基層衛(wèi)生能力建設(shè)的推動(dòng)作用。基于國家衛(wèi)生計(jì)生委建設(shè)縣域醫(yī)共體的概念，本文所論述的“基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)”包括縣域醫(yī)共體建設(shè)所涉及的城市區(qū)級醫(yī)院或農(nóng)村縣級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和站點(diǎn)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室等。

 

 

　　醫(yī)聯(lián)體作為推動(dòng)分級診療的重要實(shí)施途徑已經(jīng)在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中推行了很多年，尤其是在國家正式出臺(tái)分級診療實(shí)施指導(dǎo)意見之后，各地方衛(wèi)生計(jì)生委、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也紛紛開展各種嘗試。2017年，國家衛(wèi)生計(jì)生委經(jīng)過在全國調(diào)研，分析成功經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)規(guī)律，凝練出了實(shí)現(xiàn)分級診療的4大模式，即城市緊密型醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、?？坡?lián)盟、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同網(wǎng)絡(luò)[9]。所有的醫(yī)聯(lián)體形式都應(yīng)用了遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同體系，因此遠(yuǎn)程醫(yī)療已經(jīng)成為推動(dòng)分級診療制度的重要策略。

 

　　國家衛(wèi)生計(jì)生委為了探索實(shí)踐遠(yuǎn)程醫(yī)療體系，在2012年就建立了遠(yuǎn)程醫(yī)療管理與培訓(xùn)中心（以下簡稱“遠(yuǎn)程醫(yī)療中心”），設(shè)立在中日友好醫(yī)院，其主要職能：（1）建設(shè)全國遠(yuǎn)程醫(yī)療示范體系；（2）建立遠(yuǎn)程醫(yī)療質(zhì)量技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控體系；（3）培訓(xùn)基層醫(yī)師臨床診治能力。遠(yuǎn)程醫(yī)療中心先后牽頭成立了中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會(huì)遠(yuǎn)程醫(yī)療與信息技術(shù)分會(huì)、中國衛(wèi)生信息健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)學(xué)會(huì)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療專業(yè)委員會(huì)，整合全國遠(yuǎn)程醫(yī)療行業(yè)資源，在裝備技術(shù)、執(zhí)業(yè)能力培訓(xùn)、醫(yī)療大數(shù)據(jù)規(guī)范化管理、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化等方面發(fā)揮行業(yè)協(xié)同、行業(yè)自律及行業(yè)引領(lǐng)作用。

 

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療體系應(yīng)用的核心資源是醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)。遠(yuǎn)程醫(yī)療中心聯(lián)合擅長軟件技術(shù)開發(fā)的信息技術(shù)公司開發(fā)了軟件系統(tǒng)，基于瀏覽器登錄的系統(tǒng)形式，讓使用者可以在任何地點(diǎn)登錄加密賬戶，開展遠(yuǎn)程診療業(yè)務(wù)；同時(shí)，可以方便地鏈接全國的協(xié)同單位，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同體系的迅速銜接。在軟件平臺(tái)的設(shè)計(jì)中，植入了機(jī)構(gòu)注冊管理、從業(yè)人員管理、業(yè)務(wù)流程管理、醫(yī)療質(zhì)量管理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析管理等功能，讓每一位使用者都擁有個(gè)人定制式的便捷和自主感。通過這個(gè)系統(tǒng)平臺(tái)，結(jié)合臨床應(yīng)用場景的需求，把信息技術(shù)資源整合起來，融合了音視頻會(huì)議系統(tǒng)、PACS影像解碼和分析系統(tǒng)、病理圖像解析系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)匯集系統(tǒng)、信息管理系統(tǒng)等。這些軟件資源為臨床應(yīng)用場景提供支持，包括交互式遠(yuǎn)程會(huì)診、多學(xué)科遠(yuǎn)程會(huì)診、醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷、病理遠(yuǎn)程診斷、心電圖遠(yuǎn)程診斷、遠(yuǎn)程培訓(xùn)（教學(xué)查房、病例討論、網(wǎng)絡(luò)課堂）等。對一些學(xué)術(shù)交流活動(dòng)、培訓(xùn)班等項(xiàng)目，通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)實(shí)現(xiàn)在線直播，有效擴(kuò)大了優(yōu)勢學(xué)科的影響力，增加基層醫(yī)師的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。

 

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同平臺(tái)架設(shè)在云平臺(tái)上，可以方便全國各地的使用者便捷登錄。同時(shí)，由于業(yè)務(wù)的不斷提升，遠(yuǎn)程會(huì)診病例匯聚成為大數(shù)據(jù)，云存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)庫逐步形成覆蓋全國范圍的大數(shù)據(jù)管理中心，實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一規(guī)范管理。云平臺(tái)幫助協(xié)同體系覆蓋了全國，與省級中心、市級中心、縣級醫(yī)共體形成對接，形成一個(gè)基于技術(shù)分層的分級診療結(jié)構(gòu)。

 

　　在醫(yī)療體系上，遠(yuǎn)程醫(yī)療體系適用于所有學(xué)科，但是需要根據(jù)不同領(lǐng)域的學(xué)科特點(diǎn)建立相應(yīng)的運(yùn)行體系。例如，對于輔助診斷醫(yī)技類項(xiàng)目，分別建立醫(yī)學(xué)影像遠(yuǎn)程診斷中心、電生理遠(yuǎn)程診斷中心、病理遠(yuǎn)程診斷中心、超聲檢測遠(yuǎn)程診斷中心、聽診遠(yuǎn)程診斷中心等；對于臨床學(xué)科，依據(jù)?？品謩e建立專科醫(yī)聯(lián)體，在?？漆t(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)下，設(shè)立專病協(xié)作組、單項(xiàng)技術(shù)協(xié)作組。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，把同一學(xué)科領(lǐng)域的人員聯(lián)系起來，把醫(yī)療數(shù)據(jù)連通起來，共同組成學(xué)科建設(shè)的共享資源。有了這樣一個(gè)?？坡?lián)合的醫(yī)療協(xié)同體系，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)的技術(shù)優(yōu)勢，多學(xué)科交叉合作就能變得更為便捷和高效，就有可能建立一個(gè)貫穿簽約慢病管理的家庭醫(yī)生、縣市級?？漆t(yī)師、優(yōu)秀專家之間的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)同體系，?？萍膊〉木珳?zhǔn)扶貧和重大慢病的防控協(xié)同就有了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)。

 

　　建立第三方運(yùn)行維護(hù)機(jī)制至關(guān)重要。國家發(fā)改委、國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家財(cái)政部早在2014年就聯(lián)合設(shè)立了省院合作專項(xiàng)，由中日友好醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、解放軍總醫(yī)院分別對接云南、貴州、西藏、內(nèi)蒙、寧夏5個(gè)省自治區(qū)，試點(diǎn)研究第三方運(yùn)行機(jī)制的管理規(guī)則、成本核算等系列政策性保障體系。第三方運(yùn)行機(jī)制的核心是建立以成本分擔(dān)為原則的價(jià)格形成機(jī)制，參與遠(yuǎn)程醫(yī)療的邀請方、受邀方和運(yùn)行維護(hù)方在遠(yuǎn)程醫(yī)療業(yè)務(wù)鏈條中分別投入了相應(yīng)的運(yùn)行成本，包括人力、物力和經(jīng)費(fèi)等，因此價(jià)格中應(yīng)該包含三方參與者的成本，按照成本分擔(dān)的比例確定收益的分配比例。這種不以營利為目的的成本分擔(dān)機(jī)制，既符合運(yùn)行機(jī)制的經(jīng)濟(jì)規(guī)律，又秉持了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的公益性。

 

 

 

　　我國基層醫(yī)院的總數(shù)已達(dá)到5萬余所，擔(dān)負(fù)著2/3人口的醫(yī)療衛(wèi)生工作。分級診療的核心工作是讓常見病和多發(fā)病在基層醫(yī)院得到治療。在我國現(xiàn)有基礎(chǔ)上，要讓患者自愿到縣（區(qū)）醫(yī)院就診，首先要提升基層醫(yī)院的診療能力，解決居民對縣（區(qū)）醫(yī)院診療能力的信任問題。

 

　　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床診療能力是一個(gè)綜合體系。以二級縣級醫(yī)院為例，?？漆t(yī)師至關(guān)重要，但是配套的綜合保障也直接影響診療能力的評價(jià)，例如醫(yī)技輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、病理、護(hù)理、藥師、管理等，會(huì)直接影響診療效果。對于醫(yī)學(xué)影像和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)等來說，如果縣醫(yī)院未能按照?？茖２〉囊髨?zhí)行檢測掃描，有相當(dāng)一部分檢查結(jié)果就無法得到大型醫(yī)院專家的認(rèn)可，無法做到檢查結(jié)果互認(rèn)。檢查結(jié)果互認(rèn)不是一個(gè)經(jīng)濟(jì)問題，而是一個(gè)技術(shù)問題。這個(gè)技術(shù)問題需要專家通過遠(yuǎn)程培訓(xùn)體系來解決，專家指導(dǎo)縣級醫(yī)師和輔助檢查技師按照專科專病的特點(diǎn)做好檢查，對特殊部分的特殊結(jié)構(gòu)能夠通過醫(yī)學(xué)影像充分表現(xiàn)出來，對于確診疾病有極大幫助。同樣道理，對于臨床藥師、臨床護(hù)理來說，如果能夠按照?？频奶攸c(diǎn)執(zhí)行醫(yī)囑、完成治療操作，就可以有效落實(shí)專家提出的診療方案。

 

 

　　各級政府和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在前期醫(yī)療機(jī)制體制改革中曾經(jīng)探索過很多方式方法，例如派遣專家醫(yī)療隊(duì)深入基層巡診，縣（區(qū)）醫(yī)院邀請專家定期到本院出門診、會(huì)診等。但是，專家隊(duì)伍離開基層后，除了留下不菲的成本外，并沒有留下多少新技術(shù)、新方法。另外，專家在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的基層出診幫扶時(shí)，常常遭遇設(shè)備設(shè)施不全、藥械短缺等情況而無法開展相應(yīng)治療；如果臨時(shí)采購裝備，又將涉及到設(shè)備使用率和績效考核、成本核算等系列瓶頸問題。因此，這些幫扶方式是杯水車薪，投入不菲而效果甚微。

 

　　強(qiáng)基層已經(jīng)成為醫(yī)改的基本原則。強(qiáng)基層只有一個(gè)根本策略，即加強(qiáng)基層人才隊(duì)伍建設(shè)。由于我國的醫(yī)學(xué)教育體系相對比較繁雜，基層醫(yī)師群體結(jié)構(gòu)相對復(fù)雜，需要建立適宜不同群體的醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和研修體系。在縣（區(qū)）級二級醫(yī)院，?？漆t(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)尤其重要；在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)尤其重要。全科醫(yī)生是家庭簽約醫(yī)師的主力軍，需要培養(yǎng)針對家庭醫(yī)療衛(wèi)生和慢病管理及保健科普為宗旨的培訓(xùn)體系，滿足家庭健康醫(yī)療需求。在鄉(xiāng)村，由于村醫(yī)受到醫(yī)學(xué)教育背景所限，如何提升針對村醫(yī)的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)的實(shí)用性至關(guān)重要。

 

　　制定針對家庭醫(yī)生的基礎(chǔ)培訓(xùn)計(jì)劃是擺在醫(yī)療界面前重要的課題。在簽約制度的推動(dòng)下，家庭醫(yī)生簽約率提高很快，很多地區(qū)已經(jīng)達(dá)到了70%，但是履約率低下，甚至不足30%。家庭醫(yī)生的職能定位一直以來都是一個(gè)值得探討的問題。通過接受基礎(chǔ)培訓(xùn)，使家庭醫(yī)生能夠?qū)W會(huì)長期跟蹤慢性病，能夠?yàn)榧彝コ蓡T的就診提出建議和指導(dǎo)并幫助家庭成員正確、快捷地轉(zhuǎn)診，是提升簽約家庭醫(yī)師履約率的前提。

 

 

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療的長遠(yuǎn)作用是提升基層醫(yī)院的學(xué)科建設(shè)水平。遠(yuǎn)程醫(yī)療的實(shí)踐和普及，需要從專科領(lǐng)域建立深度協(xié)同合作機(jī)制。?？漆t(yī)聯(lián)體是一種很好的組織形式。通過?？漆t(yī)聯(lián)體把同行的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源整合起來共同幫扶基層醫(yī)院，不僅僅要完成醫(yī)療的協(xié)同，更需要建立專科醫(yī)師培訓(xùn)體系。

 

　　?？迫瞬排囵B(yǎng)體系分為3個(gè)層次，即?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系、專科醫(yī)師規(guī)范化進(jìn)修體系、單項(xiàng)技術(shù)進(jìn)修體系，分別適用于不同層次的?？漆t(yī)師培訓(xùn)。在基層缺乏?？漆t(yī)師人才的當(dāng)下，推行一些互為補(bǔ)充性的培訓(xùn)體系具有顯著的實(shí)用意義。

 

　　?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)同質(zhì)化?？漆t(yī)師的重要過程。國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)遴選了首批?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，神經(jīng)外科、呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)和心血管病學(xué)3個(gè)?？坡氏葐?dòng)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)，成為?？漆t(yī)師教育制度的重要里程碑。但是，要貫徹執(zhí)行?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)并推廣形成規(guī)模還需要時(shí)間。?？漆t(yī)師進(jìn)修體系是基于當(dāng)前進(jìn)修醫(yī)師培訓(xùn)制度上的規(guī)范化，對于尚未建立專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的地區(qū)或?qū)？祁I(lǐng)域是一種很好的補(bǔ)充形式。

 

　　遠(yuǎn)程教學(xué)查房是一種很實(shí)用的教學(xué)形式。中日友好醫(yī)院充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺(tái)，開設(shè)了教學(xué)查房項(xiàng)目?；鶎俞t(yī)院通過遠(yuǎn)程教學(xué)查房平臺(tái)提交典型病歷或疑難病歷，經(jīng)過教授審閱后，設(shè)立知識點(diǎn)，在預(yù)約的時(shí)間同步上線聯(lián)通視頻會(huì)議系統(tǒng)。1位教授可以同時(shí)為10余所醫(yī)院的?？漆t(yī)師開展教學(xué)查房。通過這種形式，培養(yǎng)基層?？漆t(yī)師學(xué)會(huì)匯報(bào)病歷、提出臨床思考、開展診斷與鑒別診斷，并與專家互動(dòng)。教授通過提問、討論、講解等形式，對病歷進(jìn)行解析、授業(yè)。在有限的時(shí)間內(nèi)，可以同時(shí)為10余所醫(yī)院的?？漆t(yī)師講解某一疾病的診斷要點(diǎn)、鑒別診斷、臨床思維過程和國內(nèi)外進(jìn)展等，讓基層醫(yī)生結(jié)合自己身邊的病例學(xué)會(huì)臨床思維過程。遠(yuǎn)程教學(xué)查房實(shí)用性強(qiáng)、使人印象深刻，得到了基層?？漆t(yī)師的普遍歡迎，彌補(bǔ)了我國現(xiàn)行繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的短板。

 

　　單項(xiàng)技術(shù)進(jìn)修體系是針對某種單項(xiàng)技術(shù)、治療方法等在基層推廣而設(shè)立的培訓(xùn)體系，可以有效地支持基層醫(yī)院開展新技術(shù)新項(xiàng)目的實(shí)踐應(yīng)用。中日友好醫(yī)院建立了單項(xiàng)技術(shù)遠(yuǎn)程培訓(xùn)項(xiàng)目，采用線下進(jìn)修與線上指導(dǎo)相結(jié)合的模式，從啟蒙階段開始，接收技術(shù)團(tuán)隊(duì)（包括器械護(hù)士）來院進(jìn)修；基層醫(yī)師學(xué)會(huì)操作之后，回到基層醫(yī)院獨(dú)立開展操作時(shí)，可以預(yù)約專家在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上開展遠(yuǎn)程指導(dǎo)，在操作過程的關(guān)鍵時(shí)刻給予指導(dǎo)，以有效提高單項(xiàng)技術(shù)的診治效果。

 

　　?？漆t(yī)聯(lián)體迅速得到各級醫(yī)院的認(rèn)可。逐步建立起整個(gè)學(xué)科統(tǒng)一協(xié)同的概念，來形成數(shù)據(jù)的統(tǒng)一和學(xué)科建設(shè)的統(tǒng)一。在專科醫(yī)聯(lián)體的系統(tǒng)內(nèi)建立了鏈接基層醫(yī)生和專家的業(yè)務(wù)通道，以實(shí)現(xiàn)單病種的精準(zhǔn)扶貧。健康扶貧是一項(xiàng)非常重要的任務(wù)，建立單病種業(yè)務(wù)協(xié)同體系，有助于幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確診斷疾病和治療疾病，減少因病致貧和因病返貧。中日友好醫(yī)院依托呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體，嘗試開展了慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱為“慢阻肺”）的精準(zhǔn)扶貧體系。慢阻肺在因病致貧、因病返貧的群體中占了非常大的比例。在貴州的幾個(gè)國家級貧困縣調(diào)研發(fā)現(xiàn)，很多基層慢阻肺患者家庭貧困是因?yàn)殚L期吃藥效果不佳、無法控制肺功能的進(jìn)行性損害，導(dǎo)致失去勞動(dòng)能力缺乏收入而致貧?；诖?，中日友好醫(yī)院與貴州省政府和省遠(yuǎn)程醫(yī)療中心建立互聯(lián)平臺(tái)，在貴州省啟動(dòng)了呼吸?？漆t(yī)聯(lián)體省級中心，將中日友好醫(yī)院呼吸中心與貴州省人民醫(yī)院和貴州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的呼吸與危重癥科專家組織起來，成立專家組，通過縣醫(yī)院與衛(wèi)生院建立遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)，患者不出縣就可以得到專家的治療；在基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合的支持下，幫助基層醫(yī)生管理慢阻肺患者，一旦病情加重，可以通暢地轉(zhuǎn)診到省級醫(yī)院或中日友好醫(yī)院。建立基層全科醫(yī)生參與的遠(yuǎn)程醫(yī)療體系，讓患者不出門就可以確診、接受正確的治療，恢復(fù)勞動(dòng)能力；不用花費(fèi)高額路費(fèi)外出就醫(yī)，可以為患者家庭節(jié)約大筆差旅費(fèi)用。

 

　　遠(yuǎn)程醫(yī)療目前在我國已經(jīng)得到了很好的普及和發(fā)展，在日后的工作中加強(qiáng)其政策和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的制定與完善，將很大程度促進(jìn)醫(yī)療資源重新分布?；谶h(yuǎn)程醫(yī)療體系建立鏈接鄉(xiāng)鎮(zhèn)、區(qū)縣、地市醫(yī)院和省級醫(yī)院的協(xié)同平臺(tái)，形成從慢病管理到急性發(fā)病轉(zhuǎn)診再到重癥救助的縱向照護(hù)體系，通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)輻射向全國，形成統(tǒng)一的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和人才成長標(biāo)準(zhǔn)，為實(shí)現(xiàn)分級診療奠定基礎(chǔ)。通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的概念結(jié)合遠(yuǎn)程醫(yī)療模式，能改變醫(yī)生工作習(xí)慣和患者就醫(yī)習(xí)慣，最終優(yōu)化醫(yī)療資源整體配置，提升患者就醫(yī)獲得感。