看病難和看病貴是一個世界性的難題，表面上看似乎是因為看病人太多、醫(yī)生太少或是藥太貴，實際原因卻是作為醫(yī)療服務(wù)主要提供方，綜合醫(yī)院具有高成本的特性。綜合性醫(yī)院為了向所有病人提供全面的醫(yī)療服務(wù)，通常設(shè)置非手術(shù)科室20多個、手術(shù)科室10多個、診斷相關(guān)科室10多個以及住院、科研、體檢、國際醫(yī)療部等部門。所有病癥治療集中于一個機構(gòu)必然導(dǎo)致整個流程的交叉和干擾，出現(xiàn)局部環(huán)節(jié)擁堵，耗費巨大協(xié)調(diào)成本，而這些更高的時間成本和費用最終都需要由病患支付。例如診斷化驗環(huán)節(jié)，由于人數(shù)眾多，通常需要預(yù)約，半個月左右的化驗時間在現(xiàn)行環(huán)境下并不算久，患者需要等待化驗結(jié)果才能再次掛號請醫(yī)生診治。由此產(chǎn)生看病的間接成本是綜合性醫(yī)院看病難、看病貴的根本所在。
大多數(shù)人認(rèn)為只有去這些大型醫(yī)院才能把病治好，這是很合理的認(rèn)識。那么問題來了，為什么只有綜合性醫(yī)院才能提供這種優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，病患付出了高昂的成本？
一、技術(shù)、商業(yè)模式、價值網(wǎng)絡(luò)對于醫(yī)療行業(yè)的影響
產(chǎn)品從簡單、昂貴、稀缺到優(yōu)質(zhì)、便宜、可復(fù)制的過程，幾乎所有的行業(yè)都出現(xiàn)過，醫(yī)療行業(yè)也不例外。醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展必將經(jīng)歷由高成本向低成本變革的過程。
以計算機行業(yè)為例，現(xiàn)在幾千元價格就可以獲取一臺配置不錯的計算機。但是在20世紀(jì)70年代，在大型計算機剛出現(xiàn)的時候，全球能進行大型計算機設(shè)計的工程師不超過1000人，同時這種大型計算機的生產(chǎn)、推廣、操作、維修的成本都非常高。只有保證毛利率在60%以上時，才能勉強抵消公司固有營業(yè)費用。而到了80年代末90年代初，隨著微處理器的出現(xiàn)，個人計算機快速取代了大型計算機。同時計算機的設(shè)計門檻也大幅下降，這一點體現(xiàn)在喬布斯和他的朋友在車庫就能組裝出電腦，這在十幾年前是不可想象的。
在設(shè)計門檻下降的同時，相應(yīng)的商業(yè)模式也發(fā)生了創(chuàng)新，這個創(chuàng)新領(lǐng)導(dǎo)者就是IBM。在新的商業(yè)模式下，IBM實現(xiàn)了低成本、高產(chǎn)出，推動了計算機的普及，最終將當(dāng)時的行業(yè)老大——美國數(shù)字設(shè)備公司淘汰出局，美國數(shù)字設(shè)備公司被淘汰的原因更多出于自身，即老舊的商業(yè)模式導(dǎo)致高成本生產(chǎn)。在這個過程中，傳統(tǒng)計算機的軟硬件供應(yīng)商隨著老式計算機被淘汰也一起被淘汰，而個人電腦的的普及又推動了全新的供應(yīng)體系和價值網(wǎng)絡(luò)的興起。
一個新產(chǎn)品從產(chǎn)生之初各方面的成本居高不下，到后來發(fā)展為低成本和高普及率，這是一個迭代的過程。在這個過程中有三方面的主導(dǎo)因素：一是技術(shù)創(chuàng)新，如果沒有微處理器的出現(xiàn)，那么個人計算機在成本和設(shè)計上都難以替代大型計算機；二是商業(yè)模式創(chuàng)新，如果沒有IBM在商業(yè)模式上的創(chuàng)新，那么個人計算機到達普通消費者手中依然是難以實現(xiàn)的；三是整體價值網(wǎng)絡(luò)的變革，從供應(yīng)商到渠道商，到制造商，再到消費者，整個價值網(wǎng)絡(luò)都要進行變革以適應(yīng)產(chǎn)品向價更低、質(zhì)更優(yōu)、更普及的方向發(fā)展。
那么醫(yī)療服務(wù)如何像個人計算機那樣，通過技術(shù)創(chuàng)新、商業(yè)模式創(chuàng)新、價值網(wǎng)絡(luò)的變革，來降低成本、提高質(zhì)量呢？當(dāng)前已經(jīng)出現(xiàn)了這樣的趨勢：
首先是技術(shù)創(chuàng)新，技術(shù)創(chuàng)新存在于兩個方面，一是臨床路徑指南的制定。目前我國正在做臨床路徑指南。什么叫臨床路徑？簡單來講就是對醫(yī)療路徑進行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，使常見病的診斷都有一個固定化流程，減少變異，降低成本和提高質(zhì)量，最終提高醫(yī)生培養(yǎng)及診治效率。二是醫(yī)療器械水平的提升。以血透為例，早期的血透設(shè)備體積大，血透時需要住院，由專業(yè)醫(yī)療人員操作管控。隨著技術(shù)進步，血透設(shè)備實現(xiàn)輕量化和操作簡易化。在香港，血透設(shè)備甚至?xí)旁陴B(yǎng)老院，因為香港的養(yǎng)老院分布在城區(qū)，離居民區(qū)比較近，方便病人長期血透，整個過程是標(biāo)準(zhǔn)化的，只需對護士進行簡單培訓(xùn)即可。現(xiàn)在更先進的技術(shù)則是家庭血透機，價格逐漸被普通家庭接受，病患在家就可以進行血透。許多醫(yī)療設(shè)備正向低價和普及的方向發(fā)展。
其次是商業(yè)模式，以往看病都要去綜合性醫(yī)院，耗費大量間接成本，那么現(xiàn)在呢？我們以口腔診所為例，一二線城市的一些小區(qū)中都有口腔診所，雖然報銷比例低，但是運作標(biāo)準(zhǔn)化，雖然費用略高一些，但是相比于去綜合性醫(yī)院，節(jié)約大量的時間成本。醫(yī)療的商業(yè)模式創(chuàng)新就是從綜合性醫(yī)院向?qū)？漆t(yī)院轉(zhuǎn)型，同時完善以家庭醫(yī)生為基礎(chǔ)的分級診療，由家庭醫(yī)生進行初步診斷，再決定去哪種類型的醫(yī)院治療。家庭醫(yī)生相比于專家型醫(yī)生，專業(yè)度要求沒那么高，培養(yǎng)成本較低，他們只需對初步病癥進行篩選，再對病人接下來的診斷流程進行判斷，便于普及基層醫(yī)療服務(wù)。
最后是價值網(wǎng)絡(luò)，價值網(wǎng)絡(luò)由四部分構(gòu)成，一是藥品以及醫(yī)療器械的供應(yīng)方，二是醫(yī)療服務(wù)供給方，三是醫(yī)療費用支付方，四是醫(yī)療服務(wù)使用方。隨著商業(yè)模式的變化，價值網(wǎng)絡(luò)會發(fā)生全新的變化，但是這個變化過程是十分緩慢的。
醫(yī)療行業(yè)由高成本向低成本轉(zhuǎn)型的三個驅(qū)動力已經(jīng)具備，它們是技術(shù)創(chuàng)新、商業(yè)模式創(chuàng)新和價值網(wǎng)絡(luò)變革。盡管技術(shù)創(chuàng)新、商業(yè)模式創(chuàng)新確實給醫(yī)療行業(yè)帶來降低成本的契機，但是看病難看病貴的問題一直難以解決，是什么阻礙了醫(yī)療成本降低的進程呢？
二、現(xiàn)行醫(yī)療支付體系導(dǎo)致看病貴
醫(yī)療費用支付方式?jīng)Q定了醫(yī)療價值網(wǎng)絡(luò)與其他價值網(wǎng)絡(luò)的差異，醫(yī)療是攸關(guān)性命的行業(yè)，同時也體現(xiàn)著社會公平。醫(yī)療費用支付方式包括三者，一是基本醫(yī)保，由政府和企業(yè)來負(fù)擔(dān)，在中國，基本醫(yī)保占醫(yī)療總費用56%；二是自費醫(yī)療，中國的占比約為40%；三是商業(yè)保險，目前中國的商業(yè)保險占比是3.5%，而發(fā)達國家的占比在10%以上，未來商業(yè)保險比重的提升將是大趨勢。
看病難、看病貴問題究其根本就是看病貴的問題。在過去計劃經(jīng)濟體制下，由于醫(yī)療資源有限且無法用價格進行調(diào)節(jié)，看病貴的問題被看病難所掩蓋?？床≠F根本原因在于醫(yī)療支付體系存在問題，具體體現(xiàn)為以下兩個方面：
第一，醫(yī)療費用主要由醫(yī)保支付，實質(zhì)就是中央計劃體制，這在全球范圍普遍存在。醫(yī)保和商保支付的醫(yī)療費用不是按真實服務(wù)質(zhì)量來定價的，即便在市場化程度較高的美國也是如此。因為政府和保險機構(gòu)無法從病患處獲取真實的醫(yī)療體驗和評判，無法按照醫(yī)療服務(wù)的價值來定價。政府和保險公司與患者角色分離，使價格這個最有效的市場調(diào)節(jié)工具失去了效力，定價環(huán)節(jié)出現(xiàn)“斷裂”，最終導(dǎo)致無法有效提升醫(yī)療行業(yè)的效率來滿足人們的需求。
第二，醫(yī)療費用支付方雖有降低醫(yī)療費用的動力，出于前述原因，目前采用以成本為基礎(chǔ)定價。醫(yī)療體系按項目付費，醫(yī)療服務(wù)提供方提供的服務(wù)越多，獲得的費用也越多，因此提供更多的服務(wù)而不是提高效率成為醫(yī)療服務(wù)方獲利的主要途徑。即使是美國的商業(yè)化機構(gòu)，如醫(yī)療保險機構(gòu)希望向醫(yī)院要求一攬子醫(yī)療服務(wù)，獲得一個整體打折價格，而綜合性醫(yī)院更有能力提供全面的多病種的醫(yī)療服務(wù)，反而使醫(yī)療資源更多地向綜合性醫(yī)院傾斜，這樣醫(yī)療服務(wù)就更多地向成本高昂的綜合醫(yī)院傾斜。
醫(yī)療費用支付方（政府和保險機構(gòu)）和醫(yī)療服務(wù)使用方（患者）的分隔模式阻礙了醫(yī)療行業(yè)的變革和整體市場效率的提升。那么如何解決這個問題呢？
三、醫(yī)療服務(wù)支付和使用主體的合并是重構(gòu)醫(yī)療價值網(wǎng)絡(luò)的關(guān)鍵
按項目付費必然會導(dǎo)致醫(yī)院提供越來越多的服務(wù)，在實踐中人們探索“按人頭付費”的方式，簡單地講就是給單個患者每年的醫(yī)療費用確定一個固定的數(shù)目，由患者自由選擇醫(yī)療服務(wù)，會對優(yōu)質(zhì)服務(wù)與降低成本產(chǎn)生正向激勵。醫(yī)院想要獲利就需要降低自身的醫(yī)療成本。但這種方式仍然存在問題，在美國的實踐中，當(dāng)基層醫(yī)療機構(gòu)提供進一步醫(yī)療建議（是留在基層醫(yī)療機構(gòu)還是去更高級醫(yī)療機構(gòu)？是選擇廉價醫(yī)療項目還是選擇高價醫(yī)療項目？）時容易受到支付方的質(zhì)疑，最終導(dǎo)致“按人頭付費”的方式的失敗。
現(xiàn)在美國探索的一種新模式是“醫(yī)療儲蓄賬戶+高起付線保險”，醫(yī)療儲蓄賬戶中存有醫(yī)療支付資金，該賬戶是免稅的，可用于投資理財并且可長期積累；高起付線保險是指，當(dāng)醫(yī)療費用達到一定數(shù)額才能使用醫(yī)療保險賬戶進行支付。這種模式下，高起付線之下的費用由醫(yī)療儲蓄賬戶支付，高起付線之上由高起付線醫(yī)療保險賬戶支付?？紤]到選擇基礎(chǔ)醫(yī)療機構(gòu)將更省錢，更有利于醫(yī)療儲蓄賬戶長期積累，患者將根據(jù)自身需求，更理性地選擇不同價位的醫(yī)療服務(wù)，這就打通了醫(yī)療費用支付和醫(yī)療評價的聯(lián)系。
醫(yī)療儲蓄賬戶的另一個作用是有利于讓患者在“保持健康、恢復(fù)健康、投資理財”三者間進行合理的資金配置，即當(dāng)健康時賬戶中的資金將累計，當(dāng)生病時可以根據(jù)實際病癥選擇就醫(yī)機構(gòu)，賬戶中多余的資金可繼續(xù)投資理財。
未來醫(yī)療行業(yè)的改革方向是實現(xiàn)真正的市場化，其核心就是將醫(yī)療費用的支付方和醫(yī)療服務(wù)的使用方整合為一體，使醫(yī)療定價以服務(wù)質(zhì)量為基礎(chǔ)，而不是根據(jù)醫(yī)療成本，用市場價格的工具調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)的供給和需求，提升整體醫(yī)療服務(wù)體系的效率，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)價值體系的重構(gòu)，通過提供更低價和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來滿足人們醫(yī)療服務(wù)持續(xù)增長的需求。
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