對互聯(lián)網醫(yī)療而言，剛剛過去的2017年是一道分水嶺，也如涅槃重生。
經歷2014年資本推動下的行業(yè)大爆發(fā)，2015年政策、技術、資本與市場多方驅動帶來的野蠻生長和燒錢大戰(zhàn)，到2016年下半年，由于深陷盈利困境，單純的“連接醫(yī)生與患者”難以解決醫(yī)療行業(yè)痛點，眾多互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)陷入裁員甚至倒閉風波，整個行業(yè)進入寒冬。
公開報道顯示，2017年僅注銷的移動醫(yī)療公司就達1000余家，到目前為止，還在真正運營的“幸存者”已經不足50家。而前兩年鼎盛時期，國內移動醫(yī)療公司一度擴張到5000家。
隨著大批玩家的退出，線上流量資源的瓜分基本結束，互聯(lián)網醫(yī)療局限于信息提供、用戶掛號、輕問診的時代成為過去，行業(yè)亟待突圍。
2017年3月，在一片唱衰聲中，17家互聯(lián)網醫(yī)院集中落地銀川。以好大夫在線、微醫(yī)集團為代表的互聯(lián)網醫(yī)療平臺，開始以互聯(lián)網醫(yī)院為入口，嘗試深入包括在線診療、輔助診斷、處方藥品、醫(yī)保支付等醫(yī)療核心環(huán)節(jié)，探索診療服務在線化的可能，意在打造一個包括醫(yī)療、藥品、保險在內的自循環(huán)體系。
與此同時，以春雨醫(yī)生、健康160為代表的一批平臺，選擇賦能醫(yī)院，幫助實體醫(yī)院實現(xiàn)除面診和檢查環(huán)節(jié)以外的院內全業(yè)務流程互聯(lián)網化，也由此打通線下線下，從中求得生存盈利之道。
而以醫(yī)聯(lián)、企鵝醫(yī)生為代表的后來者則另辟蹊徑，不僅以線下診所為基地掀起共享醫(yī)療風潮，還在互聯(lián)網醫(yī)療久無進展的商業(yè)險領域殺出重圍。
最讓行業(yè)頭疼的盈利困境也在破局。海量的用戶、醫(yī)生資源，大量的資本投入，已打造出多個行業(yè)獨角獸、“準獨角獸”，互聯(lián)網醫(yī)療正在跳出燒錢的死循環(huán)，甚至迎來了上市關口。
“經過漫長的培育期，2018年互聯(lián)網醫(yī)療可能迎來第一個收獲期。”春雨醫(yī)生CEO張琨說。
沖出天花板
“哪里有痛點，哪里就有創(chuàng)新和迎難而上。”春雨醫(yī)生CMO、合伙人萬靜波說。
但在“互聯(lián)網”試圖改變的傳統(tǒng)行業(yè)中，醫(yī)療可能是最難啃的硬骨頭。
不論是互聯(lián)網醫(yī)療最早期的一站式醫(yī)療信息平臺，還是隨后的掛號咨詢、輕問診、醫(yī)患互動、健康管理平臺，雖然大幅提升了就醫(yī)效率和體驗，但對于看病難、看病貴和提升醫(yī)療質量等核心痛點而言，發(fā)揮的作用卻非常有限，醫(yī)療資源不均衡的現(xiàn)狀也未見明顯改善。
萬靜波認為，現(xiàn)階段互聯(lián)網醫(yī)療，只“互聯(lián)網”了醫(yī)生的時間，卻難以撬動檢驗檢查設備、院內信息化系統(tǒng)、處方流轉和藥品采購配送等環(huán)節(jié)，使得行業(yè)發(fā)展仍局限于健康咨詢和OTC藥物的配送，“互聯(lián)網醫(yī)療的內涵和外延亟待提升。”
擺在互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)面前更現(xiàn)實的問題是，單純的信息聚合、掛號咨詢、輕問診等服務流程改造的需求，已難以支撐起一個成功的商業(yè)模式。
如何完善診療環(huán)節(jié)，在破解行業(yè)痛點的同時，探索出可持續(xù)的商業(yè)化模式，成為互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)打破天花板的必答題。
“應該回歸醫(yī)療發(fā)展的主要矛盾中去尋找答案。”好大夫在線創(chuàng)始人王航認為，目前醫(yī)療行業(yè)處于供不應求的狀態(tài)，對高端稀缺優(yōu)質醫(yī)療資源的需求在快速增長，解決之道要么增加供給，要么提高效率。
好大夫在線選擇了第二條路徑，以盤活閑置醫(yī)療資源為宗旨，從掛號加號分診轉診向互聯(lián)網醫(yī)院轉型。2016年底，好大夫在線銀川智慧互聯(lián)網醫(yī)院正式開業(yè)，定位只做線上，不建線下醫(yī)院，不采購線下醫(yī)療設備，通過“派單”形式把患者的檢驗、檢查、問診、開藥等需求分配下去，并以付費等激勵機制，開發(fā)醫(yī)生群體的碎片時間。
“只有通過互聯(lián)網醫(yī)院才能進入醫(yī)療核心，必須做診療，拿到處方權，連接藥品和保險兩端。”王航說。
記者在好大夫在線APP發(fā)現(xiàn)，平臺提供所提供的“在線看病”服務，包括了在線問診、診斷、開藥、開檢查單等多個項目。在醫(yī)生界面，不少醫(yī)生都開通了圖文／電話咨詢、預約掛號、私人醫(yī)生、遠程門診等。
好大夫在線提供的數(shù)據顯示，僅2017年前10個月，在好大夫在線平臺，醫(yī)生總計為社會貢獻了166萬小時的業(yè)余碎片時間。“166萬小時，以每位醫(yī)生工作8小時來計算，568位醫(yī)生工作365天，相當于建了一所三甲醫(yī)院，固定資產至少10億以上。”北京大學第一醫(yī)院腎內科副主任周福德說。
對此，王航還不夠滿意?；趪掖罅ν菩械姆旨壴\療制度，他認為，互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展的下一個機會點在于連接上下級醫(yī)生的協(xié)作。據了解，好大夫在線今年將聚焦基層，把專家碎片時間和業(yè)余時間，分流給基層醫(yī)生，幫助基層提升診療能力，讓患者安心留在基層。具體目標是，一方面，至少5萬名上級醫(yī)療機構專家開通遠程專家門診服務，另一方面，提升向下輸送專家服務的運營能力，爭取覆蓋全國80%的縣。
微醫(yī)集團也通過互聯(lián)網醫(yī)院、醫(yī)聯(lián)體建設與優(yōu)質醫(yī)療資源實現(xiàn)深度捆綁，與好大夫在線不同的是，微醫(yī)還著手建立全科診所等自有醫(yī)療服務體系。
春雨醫(yī)生則提出“賦能醫(yī)院”的戰(zhàn)略，將春雨多年積累的在線醫(yī)療運營和產品技術服務能力，輸出到實體醫(yī)院，幫助醫(yī)院來做“互聯(lián)網”，擴大服務半徑，改善服務流程，利用互聯(lián)網改善用戶的整個就醫(yī)體驗。去年9月，春雨醫(yī)生聯(lián)手燕達醫(yī)院打造了首個云醫(yī)院。
“互聯(lián)網在三甲醫(yī)院內部做流程改造，只能做效率提升的工作，依然不能解決核心問題。”醫(yī)聯(lián)、企鵝醫(yī)生創(chuàng)始人兼CEO王仕銳認為，整個醫(yī)療資源重新分配，更是供給側改革的問題，需要從增加供給出發(fā)。
由此，醫(yī)聯(lián)、企鵝醫(yī)生選擇開設專注個人和家庭健康管理服務的全科診所，彌補目前國內醫(yī)療體系在預防、康復等醫(yī)療前后端資源供給的缺失。
共享醫(yī)療風潮
隨著醫(yī)療服務的深入，線上流量的積累，互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)試圖打穿整個行業(yè)，形成線上問診、線下看病的閉環(huán)。而診所被視為完成互聯(lián)網與傳統(tǒng)醫(yī)療體系閉環(huán)的重要載體。
近年來，微醫(yī)集團、杏仁醫(yī)生、丁香園、春雨醫(yī)生等紛紛開設線下診所，或聯(lián)手線下實體打造云醫(yī)院、云診所，尋找流量變現(xiàn)途徑。但自建或合作線下診所，一直面臨資產過重、醫(yī)療服務質量難控的爭議。
去年，在雨后春筍般涌現(xiàn)的線下診所、云診所之上，興起了共享醫(yī)療風潮。
醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的開放，是共享醫(yī)療開始的契機。追溯起來，2014年名醫(yī)主刀推出的移動預約手術平臺，2016年上線的薄荷牙醫(yī)將閑置口腔診室與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生對接，以及張強醫(yī)生集團、冬雷腦科醫(yī)生集團等所做的以體制外醫(yī)生為核心的醫(yī)生集團，都是共享醫(yī)療激活醫(yī)療潛在勢能的前期嘗試。
平安好醫(yī)生、丁香園從基層診所的管理困境出發(fā)，提供管理軟件上的共享。去年7月，平安萬家醫(yī)療上線基于SaaS系統(tǒng)的“云診所”，丁香園也宣布有償開放丁香診所的管理系統(tǒng)“丁香云管家”。
醫(yī)聯(lián)與騰訊合開的企鵝診所則通過硬件、軟件兩方面的共享將共享醫(yī)療的內涵進一步延伸。
王仕銳表示，企鵝診所定位是為新中產消費群體做健康管理，可提供上門服務、商保直付和海外醫(yī)療服務等。采取doctor-work（醫(yī)生聯(lián)合辦公）的形式，在企鵝診所內，90%的醫(yī)生為兼職多點執(zhí)業(yè)，只有10%的醫(yī)生為診所內的全職醫(yī)生。
據了解，目前，成都、深圳和北京診所已經完全建成并將投入運營，服務范圍覆蓋內科、外科、口腔、康復醫(yī)學、心理咨詢、皮膚科、體檢等所有常見科室。
“規(guī)劃是5年開1000家。2018年計劃在五個省開100家診所，地址已經選好。”王仕銳說，企鵝診所要做的是平臺連接的工作，只有規(guī)模達到，成本才能降，商保、醫(yī)院、患者等各方才會過來合作。
王仕銳表示，自建診所只是第一步，相當于“打樣”，未來會通過打造診所聯(lián)盟快速復制企鵝醫(yī)生模式。根據他的設想，將通過自主研發(fā)的診所管理系統(tǒng)“醫(yī)掌柜”，去連接國內其他優(yōu)質診所，企鵝醫(yī)生還會與其他診所共享醫(yī)療資源、數(shù)據資源、客戶、服務標準服務包、全科醫(yī)生培訓計劃、供應鏈等，在真正建立診所行業(yè)標準的基礎上，最終實現(xiàn)診所共享。
這些還不夠。對共享醫(yī)療的未來場景，王仕銳想得更遠。
“能不能把診所的能量再拆散出去？將醫(yī)療服務打散，把診所內能夠自主完成的檢驗檢測項目拿出來。”王仕銳舉例說，像尿常規(guī)、早孕檢測、排卵檢測等都可以做成像共享單車甚至自動售貨機一樣的醫(yī)療服務模塊，投放進寫字樓、社區(qū)、商場、公共衛(wèi)生間。
據了解，醫(yī)聯(lián)目前已在公共場所投放了20臺尿檢設備，每天有將近50人使用，能做尿常規(guī)11-14項檢測，用戶可通過圖像識別自動獲取報告。
“類似的還有其他體液、體溫、基因檢測設備等，我們可以把它打造成大家每周都做的項目。”王仕銳說。
破解盈利難題
面對規(guī)模化盈利難的困擾，找到付費方，是互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)持續(xù)發(fā)展必須破解的問題。
做互聯(lián)網醫(yī)院是增加收入的一大嘗試。
以好大夫在線為代表，不少互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)寄望通過互聯(lián)網醫(yī)院牌照，將業(yè)務切入醫(yī)療核心，加大營收。
據了解，目前，好大夫在線的主要盈利來源有三方面：醫(yī)生診金分成，流轉到藥店開放平臺的藥費分成以及第三方醫(yī)療機構的導流費或檢查、手術等費用分成。其中，醫(yī)生診金分成是大頭。
在好大夫在線官網上，《財經國家周刊》記者看到，網上問診主要分為電話咨詢和圖文咨詢。據了解，電話咨詢均價在100元/次，圖文咨詢均價不到50元。診金的分成，則是好平臺與醫(yī)生共同商定的結果。
“我們會評估醫(yī)生的服務質量，給出指導價和區(qū)間段，由醫(yī)生進行自主浮動以達到供需平衡。”王航說，如果醫(yī)生定價過高，沒有患者預約，平臺會采取自動下調機制。
例如，電話咨詢費方面，北京協(xié)和醫(yī)院內分泌科某主任醫(yī)師是600元/次，中山大學腫瘤醫(yī)院放療科某主任醫(yī)師則需要150元/次，患者付費后可獲得最長15分鐘的電話咨詢問診服務；圖文咨詢費相對要低，比如，上海華山醫(yī)院神經外科的某主任醫(yī)師定價200元，安徽省立醫(yī)院神經外科某副主任醫(yī)師定價80元，患者付費就可在7天內不限次與醫(yī)生交流，結束時醫(yī)生需給出明確用藥、就診、康復等方法。
春雨醫(yī)生也以醫(yī)生咨詢費分成為主要收入來源。除了好大夫在線的圖文咨詢和電話咨詢，春雨醫(yī)生還提供私人醫(yī)生和院后指導服務。例如，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院的兒科某主任醫(yī)師，私人醫(yī)生服務定價500元/周。不過，平臺上大部分醫(yī)生只開通了電話咨詢服務。
萬靜波介紹，除咨詢費分成外，春雨醫(yī)生還通過藥企數(shù)字營銷、與保險公司合作開發(fā)健康管理產品等渠道獲得收入。
微醫(yī)平臺上，同樣提供付費圖文咨詢和電話咨詢服務。微醫(yī)首席戰(zhàn)略官陳弘哲在接受媒體采訪時表示，目前微醫(yī)的科技服務及醫(yī)療服務平臺都有營收，前者包括為醫(yī)院建醫(yī)聯(lián)體等系統(tǒng)、向家庭銷售智能健康終端等；后者包括線上問診、線上咨詢及與藥企、保險公司合作等。
好大夫在線在付費問診業(yè)務方面最為成熟?！敦斀泧抑芸酚浾咦⒁獾剑谄匠９ぷ魅盏南挛?，線上出診的大夫超過17000位，23分鐘內開具了5張?zhí)幏浇ㄗh，1小時內開出了2張手術預約單。而其他幾家平臺開通服務的醫(yī)生數(shù)量、服務流程完善度則遠遠不及。
但對于問診費分成的商業(yè)模式，有人不認同。
“讓患者買單是個誤區(qū)。”王仕銳說，一方面，線上問診動輒幾百的定價遠高于現(xiàn)有公立醫(yī)院的掛號費、醫(yī)事服務費，大眾難以接受，做大規(guī)模很難；另一方面，線上平臺獲取患者也需要成本，目前平均約200元一位。
為此，依賴平臺43萬執(zhí)業(yè)醫(yī)師，醫(yī)聯(lián)選擇了讓醫(yī)療機構、藥企和保險買單的商業(yè)模式。王仕銳介紹，醫(yī)療機構方面，民營醫(yī)院、基層醫(yī)療機構發(fā)出需求，醫(yī)聯(lián)為其匹配醫(yī)生資源，讓醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)，平臺直接跟醫(yī)療機構分成，目前每個月有上萬臺手術、四五萬例診療；藥企方面，主要為其藥品提供學術推廣、代理等全平臺解決方案，目前已經與吉利德達成合作，幫助其一款新藥快速進入中國市場。
類似的，丁香園也圍繞醫(yī)生開展主要業(yè)務，例如為醫(yī)生提供科研和招聘服務，為藥企提供學術交流平臺，做藥品宣傳，通過網絡營銷變現(xiàn)。
平安好醫(yī)生則背靠平安集團，利用現(xiàn)有醫(yī)療健康服務資源，采取保險健康管理模式，依靠賣保險產品、定制保險產品獲得營收。
而對于何時盈利這一問題，各家也都給出了回應。
“線上服務越好，成本越低，使用越方便，患者越來用，再通過付費對醫(yī)生形成良性激勵，這個業(yè)務就轉起來了。”王航說。
“如果將互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)分為四個階段——場景階段、流量階段、做大營收階段和獲取利潤階段，平安好醫(yī)生仍處在流量獲取階段。”平安好醫(yī)生的董事長兼CEO王濤表示，目前重點還在提高醫(yī)療健康的服務體驗上，收入不是業(yè)務的重點。
萬靜波則直言，要把互聯(lián)網醫(yī)療模式打通，沒有二三十億的投入，考慮盈利為時過早。
“我們現(xiàn)在已經有底氣去探討商業(yè)化變現(xiàn)，希望2018年能看到成績單，收入做到20億。”王仕銳說。
微醫(yī)集團則明確提出了盈利預期。陳弘哲表示，公司將在未來3個月內實現(xiàn)收支平衡，并略微盈利。
“未來一兩年之內，我們將看到一批互聯(lián)網醫(yī)療公司上市。”動脈網創(chuàng)始人李大韜說。
危險的傾向
醫(yī)療服務的本質，決定了在互聯(lián)網醫(yī)療領域，藥品解決方案和診療服務兩者缺一不可。這讓一些醫(yī)藥電商平臺看到了商機。
2016年以來，多家從醫(yī)藥電商發(fā)家的企業(yè)，紛紛以自建或合作的方式進軍互聯(lián)網醫(yī)院，打開線上診療服務。
例如，九州通旗下的好藥師大藥房承接好大夫在線的電子處方藥品配送；1藥網母公司崗嶺集團與貴州省共同建立西南互聯(lián)網醫(yī)院；健客網則與廣州一家全科社區(qū)醫(yī)院展開合作，探索互聯(lián)網醫(yī)院模式，承接處方外流；阿里健康與武漢市中心醫(yī)院共同打造互聯(lián)網醫(yī)院，用戶通過天貓醫(yī)藥館的網絡醫(yī)院入口，可掛號就診，獲得電子處方后，在天貓醫(yī)藥館下單藥品并實現(xiàn)配送。
動作最快、步子最大的還是七樂康，目前已分別在廣州、銀川兩地自建互聯(lián)網醫(yī)院，以慢病患者的院后隨診、復診、遠程會診和轉診為核心，在醫(yī)患完成線下首診的基礎上，開展線上診療工作。
醫(yī)藥電商平臺進軍互聯(lián)網醫(yī)院，電商負責藥品供給配送，互聯(lián)網醫(yī)院提供醫(yī)療服務，看似一站式解決了看病買藥的問題。
但在多位業(yè)內人士看來，該模式可能會導致一種危險的傾向，即為醫(yī)生提供線上“藥品回扣”，將“以藥養(yǎng)醫(yī)”從實體醫(yī)院轉移到互聯(lián)網醫(yī)院。
“對于賣藥的搞互聯(lián)網醫(yī)療，一定要斬斷回扣利益鏈。”王航說，要通過機制和規(guī)則來解決，比如杜絕開藥積分、禁止開藥和醫(yī)生收入掛鉤等。
王仕銳則建議，在用藥規(guī)范標準、監(jiān)管細則尚未到位之前，至少絕對不能放開在線開處方藥。
閉環(huán)待圓
“中國互聯(lián)網醫(yī)療的明天，跟國內醫(yī)療體制改革的力度和成效密切相關。”萬靜波說。
在羅寧政看來，由于限制，當前線上問診、線下看病還難以形成真正的閉環(huán)，互聯(lián)網醫(yī)療在醫(yī)、藥、保險三大塊也未完全打通。
對于政策層面的訴求，多位受訪人士都提到，需要主管部門進一步出臺相關舉措保證醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的切實落地。
王仕銳表示，目前醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)遇到很多困難，比如省際之間醫(yī)生流動尚不盡暢通，不少地方要求獲得首診單位同意。
除了醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的落地，王航認為，還應盡快推進醫(yī)療影像等第三方檢驗機構納入社會醫(yī)療資源體系，并加以重組，實現(xiàn)影像資料互認、信息共通。
微醫(yī)集團聯(lián)合創(chuàng)始人張曉春也建議，伴隨醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的放開，應賦予醫(yī)生更大的自由，比如在患者授權后，醫(yī)生能夠對患者基本病歷、影像資料隨時查閱。
在線醫(yī)保遲遲沒有打通，也是一大障礙。張曉春表示，目前全國各省份僅貴州和四川打通了在線醫(yī)保，希望能盡快打通醫(yī)?？绲貐^(qū)支付，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險的異地支付和互聯(lián)互通。
作為互聯(lián)網醫(yī)院的積極助推方，在完善互聯(lián)網醫(yī)療閉環(huán)方面，銀川市的做法不無啟示。
據了解，去年3月10日，銀川市出臺三份文件，將互聯(lián)網醫(yī)院列入醫(yī)保定點機構，電子處方與醫(yī)保系統(tǒng)下藥店全面接入，互聯(lián)網醫(yī)院的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考評與職稱評定掛鉤。在銀川，市民在互聯(lián)網醫(yī)院的圖文問診、電話問診、疾病咨詢、遠程會診、購藥等就醫(yī)行為，都可以和實體醫(yī)院看病一樣使用醫(yī)保。
此外，多位業(yè)內人士提出，要盡快完善互聯(lián)網醫(yī)療的行業(yè)標準、管理制度和法律規(guī)范。
“互聯(lián)網醫(yī)療作為新生事物，在傳統(tǒng)醫(yī)療衛(wèi)生管理體系中，沒有完全對應的法律法規(guī)。”張曉春說，以互聯(lián)網醫(yī)院為例，目前是按照線下區(qū)域性實體醫(yī)院的管理要求和方式對其進行管理，地點設置、資質審批、醫(yī)療規(guī)范、技術要求等方面的相關規(guī)定明顯滯后，限制了互聯(lián)網醫(yī)院的發(fā)展速度和業(yè)務范圍，拖慢了創(chuàng)新步伐。
羅寧政表示，有關部門應盡快完善線上問診的規(guī)范標準、服務責任，同時要對線上醫(yī)療數(shù)據的所有、存儲、使用及安全等方面給予明確規(guī)范和指導。
備戰(zhàn)嚴監(jiān)管
導言：嚴格的醫(yī)生準入機制、線上醫(yī)療行為的重點監(jiān)控、電子處方和藥品回扣的監(jiān)管，是互聯(lián)網醫(yī)療三大監(jiān)管重點。
針對互聯(lián)網醫(yī)療的嚴監(jiān)管即將來臨。
“互聯(lián)網醫(yī)療監(jiān)管政策正在起草，很快發(fā)布，其中一條重要原則是必須以實體醫(yī)院為依托，線上線下統(tǒng)一監(jiān)管，純線上的互聯(lián)網醫(yī)院是禁止的。”國家衛(wèi)計委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝告訴《財經國家周刊》記者。
據焦雅輝透露，出臺的政策由一個文件、一個部門規(guī)章構成，文件旨在促進互聯(lián)網在醫(yī)療健康領域的應用，規(guī)章則用于規(guī)范網上診療行為，可能是國家衛(wèi)計委聯(lián)合多部門發(fā)布，也可能由國務院辦公廳發(fā)布。
焦雅輝說，未來網上看病開藥等醫(yī)療核心業(yè)務肯定是要嚴格規(guī)范，而互聯(lián)網在掛號、咨詢、智慧醫(yī)院建設等方面的努力要加以鼓勵。
由此看來，將出臺的正式監(jiān)管政策與大半年前驚動業(yè)內的征求意見稿相比，并無太大松動空間。
隨著監(jiān)管趨嚴，2018年，互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)或將迎來一場大洗牌。
監(jiān)管從嚴
對于互聯(lián)網醫(yī)療的監(jiān)管，主管部門早在大半年前即有草案。
在多家互聯(lián)網醫(yī)院落地銀川一兩個月后，2017年4月，國家衛(wèi)計委內部下發(fā)《互聯(lián)網診療管理辦法（試行）（征求意見稿）》和《關于推進互聯(lián)網醫(yī)療服務發(fā)展的意見（征求意見稿）》（以下合稱“征求意見稿”），在業(yè)內引起不小的震動，特別是前者。
按照征求意見稿，允許開展的互聯(lián)網診療活動限于醫(yī)療機構間的遠程醫(yī)療服務和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構提供的慢病簽約服務。這一規(guī)定將互聯(lián)網醫(yī)療的可行邊界圈定在醫(yī)療機構之間。
按照焦雅輝所透露的信息來看，“依托實體”的硬門檻并未松動，可以預見，正式文件將延續(xù)“嚴管”立場。
有業(yè)內人士分析，主管部門之所以堅持線上線下結合，是要借此明確責任主體，保障醫(yī)療服務質量和安全。傳統(tǒng)醫(yī)療機構一旦發(fā)生醫(yī)療事故，一般由院長作為法人主體承擔相應責任，但線上醫(yī)生個個都是主體，不便監(jiān)管。
據了解，征求意見稿為業(yè)內所知后，不少線上平臺紛紛布局線下，完善實體醫(yī)院、診所的建設或合作。丁香園、平安萬家、杏仁醫(yī)生、微醫(yī)集團等互聯(lián)網醫(yī)療平臺都開出了線下實體醫(yī)療機構。例如，在微醫(yī)集團的鏈條中，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網醫(yī)院是線下實體，所有的醫(yī)療資源由此進駐并發(fā)散到全國各地。
但也有企業(yè)堅持做線上獨立第三方平臺。例如，好大夫在線就尚未布局線下。
據了解，好大夫在線智慧互聯(lián)網醫(yī)院成立于2016年4月，由好大夫在線與銀川市政府合作共建，其牌照診療科目是“僅做線上診療”。目前平臺提供問診、診斷、開藥、開檢查單等服務，診斷以復診為主，處方和檢查單實行派單模式，分單中心將電子處方和檢查單分配到離患者最近的醫(yī)生處，由醫(yī)生將電子處方轉成線下處方，患者在當?shù)蒯t(yī)院開藥、檢查。
此外，一大波已備案運營的互聯(lián)網醫(yī)院將面臨更名問題。
征求意見稿提出，互聯(lián)網診療活動應當由取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構提供，且不得使用互聯(lián)網醫(yī)院、云醫(yī)院、網絡醫(yī)院等名稱，應使用《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》名稱。而對于沒有線下實體醫(yī)院的純線上機構，要求注銷重新注冊。這意味著，辦互聯(lián)網醫(yī)院都得有實體醫(yī)療機構，還必須以實體醫(yī)療機構命名。
焦雅輝對《財經國家周刊》記者表示，“互聯(lián)網醫(yī)院、云醫(yī)院可以作為實體醫(yī)療機構的第二名稱。”
在國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)上，《財經國家周刊》記者發(fā)現(xiàn)，共有99家以“互聯(lián)網醫(yī)院”命名的企業(yè)，“云醫(yī)院”22家，“網絡醫(yī)院”22家，其中包括阿里健康網絡醫(yī)院。
實體線上之爭
對于互聯(lián)網醫(yī)療是否必須依托實體，業(yè)內看法不一。
“一定要依托實體，除非患者的病不需要用到CT、MR等檢驗檢測設備，也不需要線下觀察或指導用藥、手術、住院等。”醫(yī)聯(lián)、企鵝醫(yī)生創(chuàng)始人兼CEO王仕銳告訴記者，目前線上問診范圍、標準規(guī)范流程沒有確定，線上支付、藥品供給尚未打通，保險沒有匹配，要做純線上的問診平臺不現(xiàn)實。
但他也表示，不能一棍子打死，地方試點應該繼續(xù)，主管部門做好風險控制。
春雨醫(yī)生CMO、合伙人萬靜波認為，互聯(lián)網醫(yī)療和實體醫(yī)院應該是優(yōu)勢互補的關系，在此基礎上再進行合理的分工。以春雨醫(yī)生為例，平臺通過問診和分診體系，幫助醫(yī)院做前置“篩選器”，把醫(yī)院最想要的患者篩選出來；同時，通過對院內信息化系統(tǒng)的改造，實現(xiàn)患者到院內的全流程線上化，以及醫(yī)患交流常態(tài)化。
健康160CEO羅寧政認為，未來10年內，互聯(lián)網醫(yī)療和實體醫(yī)院之間更多還是輔助關系，互聯(lián)網醫(yī)療主要擔任工具角色，幫助現(xiàn)有醫(yī)療體系改變。但對于部分復診患者和線上能夠診斷的病種，從方便患者的角度，應該予以放開，并制定具體的清單、流程和規(guī)范。
好大夫在線創(chuàng)始人王航持不同看法。他認為，隨著互聯(lián)網醫(yī)療平臺業(yè)務規(guī)模的擴展，應將其視為獨立于實體醫(yī)院的第三方平臺。其優(yōu)勢在于，一是一站式將醫(yī)生放在平臺上，破解了實體醫(yī)院存在的區(qū)域條塊分割問題，有利于患者高效選擇醫(yī)生；二是平臺具有中立性，既能站在患者角度也不與任何醫(yī)療機構競爭，有利于產出優(yōu)質醫(yī)療服務；三是平臺具有規(guī)模優(yōu)勢，能通過統(tǒng)一的技術、使用流程、客戶獲取流程等獲得成本優(yōu)勢，緩解看病貴問題。
“捆綁互聯(lián)網醫(yī)院和實體醫(yī)院，套用實體醫(yī)院監(jiān)管辦法，對線上診療行為可能反倒是一種放任。”王航說，所謂第三方平臺，就不該做線下醫(yī)療機構，而應與線下實體形成雙贏合作關系，同時對平臺的責任、權利做好界定。
他認為，從業(yè)務上看，大部分首診不應該在線上開展，但不依賴于面診、能夠輔助使用可穿戴設備的疾病，比如血液科疾病、腎病、放射診斷等，即便到實體醫(yī)院也就是看片子、看化驗單，應該放開線上問診試點。此外，還有一部分工作更適合線上平臺來做，一是會診，涉及醫(yī)生資源分配，互聯(lián)網有優(yōu)勢，應該給予發(fā)揮的空間；二是復診，風險相對較低。國家衛(wèi)計委數(shù)據顯示，國內每年70多億人次的門診量中，將近60%為復診，根據業(yè)內專家的觀點，2/3以上的復診可以在線完成。
質量安全底線
“中國醫(yī)改需要互聯(lián)網醫(yī)療，但互聯(lián)網醫(yī)療的發(fā)展必須確保醫(yī)療質量，遵循醫(yī)療過程中共同的規(guī)范和標準。”北京大學第一醫(yī)院心血管內科主任霍勇表示。
隨著互聯(lián)網醫(yī)療的發(fā)展，加強核心業(yè)務活動的管理，確保醫(yī)療質量和安全，是當下必須解決的問題。嚴格的醫(yī)生準入機制、線上醫(yī)療行為的重點監(jiān)控、電子處方和藥品回扣的監(jiān)管，是互聯(lián)網醫(yī)療三大監(jiān)管重點。
依托實體，是基于醫(yī)療人命關天、保障安全的考量。但在一些互聯(lián)網醫(yī)療人士看來，線上未必就比線下“不安全”。而線上監(jiān)管，也并非無章可循。
“從春雨的統(tǒng)計數(shù)據看，線上平臺出現(xiàn)誤診占比實際上遠比線下低。”萬靜波告訴《財經國家周刊》記者，醫(yī)生在線診斷，基于確定的證據才會給出判斷，如果沒有相應的檢查結果，醫(yī)生在線上只會給出診療建議；而部分癥狀明確、診治方案成熟的病癥，在線的方式顯然比線下更高效經濟。同時，在線平臺用戶可以在同一時間問多個醫(yī)生，以獲取更全面的參考，降低誤診率。
在醫(yī)生身份合規(guī)性方面，在線平臺也有對策。據了解，互聯(lián)網醫(yī)療平臺大多實行“三證一卡”注冊認證和日常隨機抽查確認制度。“三證一卡”，指入駐醫(yī)生必須提供醫(yī)師資格證、執(zhí)業(yè)證書和身份證進行身份和醫(yī)師資格認定，同時提供銀行卡信息，平臺工作人員還會打科室電話進行確認，確保醫(yī)生信息真實性。此外，平臺會對活躍醫(yī)生進行日常隨機抽查，抽查內容包括問診質量、執(zhí)業(yè)機構、用戶差評原因等。
“即便如此，平臺還是會有患者不滿意的情況。這時候在線平臺全程可追溯的優(yōu)勢更體現(xiàn)出來了。”萬靜波說。
也有平臺推出醫(yī)療責任險，應對網上診療風險。例如，微醫(yī)集團聯(lián)合眾安保險推出一款名為“行醫(yī)無憂”的遠程醫(yī)療責任險，投保人可以是醫(yī)生也可以是平臺，保險期限為自提供服務之日起6個月，責任限額為每一責任事故保額50萬元，一旦出現(xiàn)事故糾紛，保險公司可介入處理，從而保障醫(yī)生安心行醫(yī)。
在監(jiān)管方面，地方政府走在前面。2016年底，銀川市率先出臺《銀川互聯(lián)網醫(yī)院管理工作制度（試行）》、《銀川互聯(lián)網醫(yī)療機構監(jiān)督管理制度（試行）》和《銀川互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法（試行）》，填補了國內互聯(lián)網醫(yī)院的監(jiān)管空白。2017年3月，銀川市再次出臺互聯(lián)網醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師準入及評級、互聯(lián)網醫(yī)院管理辦法實施細則等相關政策。
具體做法上，要求醫(yī)生必須擁有5年以上臨床經驗、具備主治醫(yī)師職稱，才能開展線上問診服務。同時，互聯(lián)網醫(yī)院的服務器必須存放在銀川大數(shù)據中心，對監(jiān)管部門開放端口，利用網上留痕的特征，對診療行為進行全過程、不間斷監(jiān)管。
清華大學醫(yī)院管理研究院研究員曹健認為，可以借鑒國外對互聯(lián)網醫(yī)療的監(jiān)管辦法，比如美國要求醫(yī)師開具處方前，必須親自或通過遠程醫(yī)療對患者進行至少一次醫(yī)療評估；部分地區(qū)規(guī)定，醫(yī)師在線開具處方之前，必須親自對病人進行物理檢查；在開具處方后，要由官方機構的藥師對在線處方進行嚴格審核，審核通過后才能獲得藥品。
“對于互聯(lián)網醫(yī)療的監(jiān)管，不能落入傳統(tǒng)窠臼。”曹健說，對目前一些做法合理、且取得一定社會效益的互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)，要通過限定線上疾病診斷范圍、規(guī)范標準流程路徑等監(jiān)管舉措，支持其通過互聯(lián)網為患者進行部分疾病的診斷。
醫(yī)療AI新風口
導言：在人工智能場景下，圖像識別、深度學習等前沿技術的應用，有助解決就醫(yī)效率和醫(yī)療資源分布不均難題。
醫(yī)療和人工智能（AI）的結合，或將成為撬動互聯(lián)網醫(yī)療下半場博弈的關鍵。
“目前，國內互聯(lián)網醫(yī)療正在向智能醫(yī)療跨越，特征是云化、智能化和個性化。”微醫(yī)集團聯(lián)合創(chuàng)始人張曉春說。
一直以來，互聯(lián)網醫(yī)療的宗旨在于通過醫(yī)療服務流程再造，提高服務效率和質量，推出了在線掛號問診、遠程醫(yī)療、健康管理、移動支付等功能。但本質上改變的依然只是就醫(yī)的空間距離，對于經驗、數(shù)據、知識、腦力勞動密集的醫(yī)療行業(yè)而言，互聯(lián)網面臨技術瓶頸，效率提升遭遇“天花板”。
在人工智能場景下，圖像識別、深度學習、神經網絡等前沿技術的應用，則有望在很大程度上解決就醫(yī)效率和醫(yī)療資源分布不均的難題。
正因如此，醫(yī)療AI的出現(xiàn)，對于渴望突破的互聯(lián)網醫(yī)療老兵和急于站穩(wěn)腳跟的新入局者而言，似乎看到了新風口，均紛紛布局，以醫(yī)學影像、輔助診療和疾病預測為主的人工智能產品大量涌現(xiàn)。
但熱捧之下，必須認清的現(xiàn)實是，目前醫(yī)療AI依然處于初創(chuàng)期，大部分企業(yè)還在技術研發(fā)階段。且過去多年來困擾互聯(lián)網醫(yī)療的諸多難題——數(shù)據規(guī)范和標準缺失、尚無成熟的變現(xiàn)模式以及監(jiān)管挑戰(zhàn)等，醫(yī)療AI入局者同樣需要直面并破解。
“醫(yī)療AI要想真正落地臨床，幫助醫(yī)生做診斷，還有很多工作要做。”科大訊飛醫(yī)療常務副總經理鹿曉亮認為，企業(yè)必須要有耐心，要有愿坐十年冷板凳的韌性，不要期望一兩年就賺到錢。
紛紛入局
互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展到現(xiàn)階段，與人工智能的結合是水到渠成。
“國內醫(yī)療行業(yè)最大的矛盾是優(yōu)質醫(yī)療資源稀缺，只有引入AI才能解決。”阿里健康人工智能實驗室主任范繹說。
醫(yī)療AI在醫(yī)學影像識別、輔助外科手術、臨床輔助診斷等環(huán)節(jié)已初顯成效。公開報道顯示，圖像數(shù)據、病例首先通過機器初審，再由專家進行復核，效率會提升70%以上。而且，在成熟人工智能工具協(xié)助下，約80%的常見病治療和治療方案可以按照標準診療路徑完成。
布局醫(yī)療AI，態(tài)度最積極的是微醫(yī)集團。去年3月，微醫(yī)向浙江大學捐贈一億元成立睿醫(yī)人工智能研究中心，旨在通過“產學研”一體化模式，構建中國首個開放式醫(yī)學人工智能平臺。隨后的11月，微醫(yī)發(fā)布智能醫(yī)療云平臺“微醫(yī)云”以及基于微醫(yī)云開發(fā)的睿醫(yī)智能醫(yī)生和華佗智能醫(yī)生。
微醫(yī)董事長兼CEO廖杰遠表示，通過推進醫(yī)療AI的應用，一方面可以把大醫(yī)院、大專家從重復性工作解放出來，另一方面可以提供面向基層醫(yī)生的輔助診療和針對老百姓的自主連續(xù)健康管理。
無獨有偶，去年8月，平安好醫(yī)生宣布陸續(xù)投入30億元專項資金，打造醫(yī)療AI產業(yè)鏈和服務鏈。
在技術上具有天然優(yōu)勢的阿里健康更是不甘落后，去年7月推出“Doctor You”智能醫(yī)療系統(tǒng)。據了解，Doctor you提供醫(yī)學影像云平臺、肺結節(jié)智能檢測、科研數(shù)據平臺和醫(yī)師能力培訓平臺四種解決方案，目前已與浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院和上海交大醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院達成合作。
除了互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)，在技術或醫(yī)療資源連接上有天然優(yōu)勢的玩家也紛紛入局。
去年8月，騰訊攜人工智能醫(yī)學影像產品“覓影”正式進入醫(yī)療AI領域，覓影包含6大人工智能系統(tǒng)，主攻早期癌癥診斷，已展開肺癌、食管癌、糖尿病視網膜病變、宮頸癌和乳腺癌篩查，并已進入臨床預試驗。
百度在去年年初裁撤醫(yī)療事業(yè)部后，專心做技術，聚焦醫(yī)療AI。去年4月，百度醫(yī)療大腦宣布與國內社區(qū)醫(yī)療服務領導者社區(qū)580合作，將人工智能賦能醫(yī)療社區(qū)，并上線“美樂醫(yī)”為用戶提供24小時醫(yī)療咨詢服務。
科大訊飛則以布局全、成果多在醫(yī)療AI領域占得一席之地，目前其產品線包括語音電子病歷產品、影像輔助診斷系統(tǒng)、智醫(yī)助理等。
傳統(tǒng)的醫(yī)療信息廠商和醫(yī)藥服務企業(yè)也不甘落后。如專注醫(yī)療機構HIS系統(tǒng)建設的衛(wèi)寧健康，去年年初成立AI實驗室，目前已研發(fā)出智能肺結節(jié)檢測CAD系統(tǒng)和智能骨齡評估系統(tǒng)。百洋醫(yī)藥集團旗下百洋智能科技去年3月與IBM簽約，獲得IBM沃森在中國市場的三年獨家總代分銷權。據百洋智能科技提供的數(shù)據，目前百洋沃森智能治療中心在中國落地43家，已有5500位患者使用，覆蓋肺癌、乳腺癌、直腸癌、結腸癌、胃癌和宮頸癌等治療領域。
此外，一大批專注醫(yī)療AI的創(chuàng)業(yè)類公司涌現(xiàn)，例如匯醫(yī)慧影、依圖醫(yī)療、推想科技、深睿醫(yī)療等，以開發(fā)醫(yī)學影像輔助診斷產品為主。
影像先行
走出實驗室，落地醫(yī)院是人工智能需要邁出的第一步。
“從可行性和專業(yè)性來講，AI在醫(yī)療里面一定是影像先行，影像輔助診斷會先落地、先執(zhí)行、先商業(yè)化。”匯醫(yī)慧影創(chuàng)始人兼CEO柴象飛說。
目前，癌癥、心臟疾病等重大疾病都可以在早期通過醫(yī)學影像設備識別出來，其精準度的提升對醫(yī)生決策至關重要。
騰訊覓影應用中心主任吳明柱說，智能影像輔助診斷系統(tǒng)應用場景非常明確，很大一塊就是用于提高基層醫(yī)療機構和經驗相對不足的醫(yī)生的診斷效率和水平。
從實際情況看，人工智能對肺病、胃癌、甲狀腺癌變、乳腺癌、糖網病變等多個病種的醫(yī)學圖像檢測效率和識別精度已可以達到甚至超越專業(yè)醫(yī)生水平。
例如，吳明柱介紹，覓影對肺結節(jié)早篩準確率超過95%，對食管癌早篩臨床預試驗的準確率超過90%，糖網病變識別準確率高達97%。目前，騰訊已與10多家三甲醫(yī)院建立人工智能聯(lián)合實驗室，并與上百家醫(yī)院達成合作意向。
阿里健康高級副總裁、智慧醫(yī)療負責人柯研介紹，“Doctor You”CT肺結節(jié)影像檢測技術快速確診陽性病例，準確率在90%以上。而且，就陽性病例而言，通過醫(yī)療AI事先篩查出病癥，初診醫(yī)生可以快速判別，審核醫(yī)生可以提高效率達50%以上。
又如，科大訊飛與安徽省立醫(yī)院合作研發(fā)的人工智能醫(yī)學影像輔助診斷系統(tǒng)，通過學習68萬張肺部CT影像資料，已輔助醫(yī)生診斷1.1萬人次的CT影像資料，準確率達94%。
成長的煩惱
毋庸置疑，人工智能帶給互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)巨大的想象空間。但要規(guī)模應用，還需直面諸多“成長的煩惱”。
“最大困難在數(shù)據獲取方面。”柴象飛認為，以智能診斷為例，要把影像及包括基因數(shù)據、病理數(shù)據、臨床數(shù)據等在內的更多維度且在時間上持續(xù)的醫(yī)學數(shù)據進行整合計算，只有這樣機器才能達到更加精準、定量的診斷。
因此，如何獲取有效數(shù)據，是醫(yī)療AI應用最先需要跨越的障礙。困難在于，目前很多互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)數(shù)據的真實性、有效性有待商榷，而各醫(yī)院數(shù)據不共享，要獲得真正高質量的有效數(shù)據，需付出巨大的成本。
一方面是有效數(shù)據難以獲得，另一方面醫(yī)療信息標準化的缺失也是難題。以醫(yī)療影像為例，目前國內還處于從傳統(tǒng)膠片向電子數(shù)據過渡的階段，大量影像資料尚未實現(xiàn)電子化和數(shù)據化。
“現(xiàn)階段醫(yī)學問題定義非常模糊，比如影像領域采用一些形態(tài)學特征，不同專家對結節(jié)、毛刺、分頁等判定和識別都有差異。”依圖醫(yī)療副總裁鄭永升認為，人工智能是強數(shù)理、強邏輯的工具，要求輸入輸出非常精準和標準化的內容。
他表示，要將醫(yī)療AI做成臨床級的應用，必須推動解決醫(yī)學本身的標準化和精確性，包括數(shù)據標準、臨床應用標準以及醫(yī)療AI應用評估指標、責任規(guī)范等在內的全行業(yè)標準和法律規(guī)范也亟待推出，這需要監(jiān)管部門和產業(yè)共同碰撞和探索。
公開報道顯示，中國食品藥品檢定研究院作為國家監(jiān)管技術支撐機構，承擔了醫(yī)療AI產品質量評價與研究工作，正在逐步完善AI產品的審批標準。
與此同時，技術的成熟也還需要時間，目前醫(yī)療服務機構僅在輔助診療、語音識別、影像識別等少數(shù)領域有應用嘗試。
柴象飛表示，醫(yī)療領域每個病種都有獨特屬性，攻克每個病種需要開發(fā)對應的核心技術。
在鹿曉亮看來，以醫(yī)療影像識別為例，要做成臨床應用級產品，需要考慮模態(tài)、部位、病種三個維度，這三個不同維度乘以來，無疑是巨大的工作量。“目前業(yè)內大多醫(yī)療AI都是從單病種入手的，但最終要落地醫(yī)院、幫助醫(yī)生做診斷，還有很多工作要做。”他說。
困擾互聯(lián)網醫(yī)療的盈利、商業(yè)化問題，在醫(yī)療AI領域同樣在上演。目前，整個醫(yī)療AI行業(yè)依舊缺乏成熟的變現(xiàn)模式。
“醫(yī)療AI領域，短期看場景很重要，沒有場景落地能力，都活不到發(fā)揮技術的那一天。”鹿曉亮說，目前，影像識別、輔助診斷都面臨應用場景和收費模式的問題。比如一例CT收費200塊，但并沒有規(guī)定醫(yī)生診斷費有多少，“這種情況下人工智能想從里面分點錢出來，是沒有基礎的。”
柴象飛表示，美國的醫(yī)療體系以私立醫(yī)療機構和保險付費為主，對人員費用非常敏感。同時美國的閱片診斷費用非常高昂，病人做一次影像診斷可能需要花費幾百美元。所以美國醫(yī)院對于能提升效率、節(jié)約時間的 AI 輔助診斷工具十分關注。相比之下，國內的公立醫(yī)院則不那么關注。
據了解，目前國內大多數(shù)醫(yī)療AI都是與醫(yī)院共同構建聯(lián)合實驗室，在實驗室框架下開展合作。
柴象飛認為，將技術產品化，讓醫(yī)生接受并形成使用黏性很關鍵，醫(yī)療AI要真正產生商業(yè)價值，形成閉環(huán)，需要按照to B的邏輯和規(guī)則。
希氏異構醫(yī)療科技創(chuàng)始人宋捷也表示，將AI技術轉化成低廉、高效的設備供本地化使用，才能夠賺錢。
“醫(yī)療AI的商業(yè)化、收費模式的設計，單憑創(chuàng)業(yè)公司做不好，需要醫(yī)療主管部門、醫(yī)療機構和技術公司共同參與。”鹿曉亮說。
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