縣級(jí)公立醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的突破口。“從基本抓起，從基層改起，走農(nóng)村包圍城市的醫(yī)改道路?？h級(jí)醫(yī)院覆蓋區(qū)域大，5370多家醫(yī)院分布在2000多個(gè)縣市區(qū)服務(wù)了9億人。當(dāng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革取國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)體制改革司司長(zhǎng)梁萬年在第七屆醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上表示，目前公立醫(yī)院改革的多項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，包括落實(shí)政府辦醫(yī)職責(zé)，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，改革編制、人事、分配制度，做好信息化建設(shè)和完善合理分級(jí)診療模式等。
“在十一五醫(yī)療改革工作中，公立醫(yī)院是改革試點(diǎn)，十二五規(guī)劃是積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革。可見公立醫(yī)院改革是當(dāng)前醫(yī)改的重中之重。如果此題不破，基層醫(yī)療改革的成果也難以鞏固。”國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)體制改革司司長(zhǎng)梁萬年在第七屆醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)上表示了公立醫(yī)院改革的緊迫性。
同時(shí)，他介紹了目前公立醫(yī)院改革的多項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)，包括落實(shí)政府辦醫(yī)職責(zé)，取消以藥補(bǔ)醫(yī)，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，改革編制、人事、分配制度，做好信息化建設(shè)和完善合理分級(jí)診療模式等。“公立醫(yī)院改革，應(yīng)做好如何維護(hù)公益性、如何調(diào)動(dòng)積極性，如何保障可持續(xù)發(fā)展這三大篇文章。”梁萬年說。
縣級(jí)公立醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的突破口
梁萬年表示，公立醫(yī)院改革最根本的目的是滿足人民群眾的健康需求，提高人們的健康水平，構(gòu)建覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度。未來一段時(shí)間，公立醫(yī)院改革的核心工作就是落實(shí)十二五規(guī)劃，落實(shí)《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》）的相關(guān)要求。
縣級(jí)公立醫(yī)院改革是公立醫(yī)院改革的突破口。“從基本抓起，從基層改起，走農(nóng)村包圍城市的醫(yī)改道路?？h級(jí)醫(yī)院覆蓋區(qū)域大，5370多家醫(yī)院分布在2000多個(gè)縣市區(qū)服務(wù)了9億人。當(dāng)縣級(jí)公立醫(yī)院改革取得了較大成就時(shí)，基層醫(yī)療也就強(qiáng)大了。”
先改縣級(jí)公立醫(yī)院并不代表不改城市大醫(yī)院。目前，我國(guó)已經(jīng)確立了17個(gè)公立醫(yī)院改革國(guó)家級(jí)試點(diǎn)城市，這個(gè)數(shù)字還將繼續(xù)增加。
同時(shí)，還應(yīng)圍繞惠民便民原則，通過合理規(guī)劃布局、正確功能定位、促進(jìn)信息化建設(shè)、完善分級(jí)診療制度、社會(huì)力量辦醫(yī)等措施，加強(qiáng)醫(yī)院的服務(wù)能力，以滿足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求與匱乏的醫(yī)療資源之間的矛盾。
“公立醫(yī)院改革，應(yīng)做好如何維護(hù)公益性、如何調(diào)動(dòng)積極性，如何保障可持續(xù)發(fā)展這三大篇文章”。梁萬年介紹了現(xiàn)階段公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)任務(wù)：
1、落實(shí)政府辦醫(yī)職責(zé)，6項(xiàng)責(zé)任不能含糊
公立醫(yī)院改革要改變公立醫(yī)院的趨利性，維護(hù)公益性。這首先對(duì)政府提出了要求，公立醫(yī)院就是政府辦的醫(yī)院，需要政府落實(shí)應(yīng)該承擔(dān)的辦醫(yī)職責(zé)。早在2009年，基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、學(xué)科建設(shè)、離退休員工經(jīng)費(fèi)、支邊支農(nóng)公共衛(wèi)生補(bǔ)助、政治性虧損——這6項(xiàng)政府應(yīng)該承擔(dān)的不可推卸的辦醫(yī)責(zé)任就寫進(jìn)了相關(guān)文件。目前在于督促落實(shí)，強(qiáng)力推進(jìn)。不是一朝一夕之功，但“決不能含糊”。
2、堅(jiān)決取消以藥補(bǔ)醫(yī)，醫(yī)院收入來源只留兩條路
2012年，《關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的意見》（下簡(jiǎn)稱33號(hào)文件）表示，以取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，來推進(jìn)公立醫(yī)院管理體制、補(bǔ)償機(jī)制、人事分配、價(jià)格機(jī)制、醫(yī)保支付制度、采購(gòu)機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等多項(xiàng)制度的改革。
取消以藥補(bǔ)醫(yī)勢(shì)在必行且需堅(jiān)決執(zhí)行。“取消以藥補(bǔ)醫(yī)不代表就是簡(jiǎn)單的取消15%的加成，也不等于把藥房剝離，其核心是徹底切斷醫(yī)院醫(yī)生與藥品之間的利益聯(lián)系。醫(yī)院的藥品銷售應(yīng)與醫(yī)生醫(yī)院的收入沒有任何關(guān)系。取消加成、剝離藥房都只是形式，是手段。”
33號(hào)文件還明確規(guī)定，醫(yī)院由此減少的損失，由增加政府補(bǔ)助和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來補(bǔ)充。也就是說，公立醫(yī)院運(yùn)行此前收入的三條渠道——服務(wù)、政府、以藥補(bǔ)醫(yī)將只剩兩條。
3、調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值
取消以藥補(bǔ)醫(yī)后，如果沒有科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制，還會(huì)出現(xiàn)以器械補(bǔ)醫(yī)，以檢查補(bǔ)醫(yī)，以不正當(dāng)收入補(bǔ)醫(yī)?？茖W(xué)補(bǔ)償機(jī)制的一個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。
“當(dāng)前我國(guó)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重扭曲，最不合理的是醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值沒有反應(yīng)出來。調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的核心就是體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值，以人力成本為主的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)應(yīng)提升價(jià)格。”
調(diào)價(jià)的主體是誰，應(yīng)該調(diào)到何種程度，這還需要進(jìn)一步的調(diào)研。不管如何調(diào)，調(diào)價(jià)都需要保證兩個(gè)基本前提，一個(gè)是百姓負(fù)擔(dān)不能增加；二是醫(yī)?？沙惺?，如果醫(yī)保基金穿底，政府要兜底。
4、改革醫(yī)保支付方式，核心是后付變預(yù)付
當(dāng)醫(yī)改把醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提升上來后，如果還按照后付費(fèi)的支付模式，醫(yī)保極容易穿底。醫(yī)保支付方式改革的核心就是后付變預(yù)付，按病種、按床日、按人頭等方式來打包支付。總額預(yù)付是讓醫(yī)院提升效率，控制成本，進(jìn)行醫(yī)保控費(fèi)的重要手段。
支付方式改革實(shí)際操作起來遇到的困難重重。這需要做好配套，建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，建設(shè)信息系統(tǒng)，完善臨床規(guī)范，做好全成本核算等，如果這些跟不上，“預(yù)付只會(huì)是看起來很美好”。
5、調(diào)動(dòng)積極性，改革編制、人事、薪酬制度
審視編制制度，讓醫(yī)生成為社會(huì)人
公立醫(yī)院的編制制度沿用于七八十年代，定編的主要依據(jù)是床位數(shù)。如今，公立醫(yī)院情況已經(jīng)發(fā)生根本性的變化，不少醫(yī)院?jiǎn)T工一半以上是編外人員，同工不同酬，給醫(yī)院管理和人才引進(jìn)等造成了困難。那到底還要不要核編制，如果需要標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)怎么定？
十八屆三中全會(huì)發(fā)布的《決定》里提到：“推動(dòng)公辦事業(yè)單位與主管部門理順關(guān)系和去行政化，創(chuàng)造條件，逐步取消學(xué)校、科研院所、醫(yī)院等單位的行政級(jí)別。”
在去行政化條件下，公立醫(yī)院可以逐步取消身份管理，變成崗位管理，將醫(yī)生變?yōu)樯鐣?huì)人。
但是，將醫(yī)生去單位化全部變成社會(huì)人還需要一定的時(shí)間，全面推開暫不可行。編制制度仍需要改革，使其變得更合理。
改革人事制度，定編定崗不定人
定編定崗不定人，這七個(gè)字是公立醫(yī)院人事改革的核心。給編制、給崗位，但是人不定，采用聘用制合同制，讓醫(yī)生真正變?yōu)樯鐣?huì)人，建立能進(jìn)能出，能上能下的新模式。
改革分配制度，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度
《決定》第46條里提到，醫(yī)療行業(yè)應(yīng)“建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度”。
公立醫(yī)院的定性是公益性二類事業(yè)單位。二類公益性薪酬制度是和國(guó)家事業(yè)單位系統(tǒng)一致，由基本工資，崗位工資，津貼補(bǔ)貼，獎(jiǎng)勵(lì)性工資即績(jī)效工資四大部分組成。在此框架下，醫(yī)務(wù)人員的工資組成是畸形的，基礎(chǔ)工資很少，靠自己掙的獎(jiǎng)勵(lì)型工資占多數(shù)。
醫(yī)生到底值多少錢？美國(guó)的醫(yī)務(wù)人員薪酬由三個(gè)維度+一個(gè)調(diào)整系數(shù)來確定。三個(gè)維度：以是崗位的工作量、工作強(qiáng)度、難度；二是崗位風(fēng)險(xiǎn)；三是所在機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)情況；一個(gè)調(diào)節(jié)系數(shù)，就是CPI。我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的薪酬怎么定，還有待破題，可以確定的是，一定要突破原有的事業(yè)單位的框架。
在收入分配這一塊，一方面要給醫(yī)院給院長(zhǎng)自主權(quán)，同時(shí)又要控制分配，不能過多逐利。
6、改善公立醫(yī)院的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)
目前，我國(guó)的公立醫(yī)院的導(dǎo)向存在問題，認(rèn)為醫(yī)院越大即越好。這需要公立醫(yī)院從內(nèi)部審視：到底什么樣的醫(yī)院是好醫(yī)院？什么樣的院長(zhǎng)是好院長(zhǎng)？什么樣的醫(yī)生是好醫(yī)生？
公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)受到了許多關(guān)注，但是是否適合每一層級(jí)的公立醫(yī)院還有待考證。總體來說，在內(nèi)部治理上，人員考核、成本控制、服務(wù)流程優(yōu)化等方面要需要推動(dòng)。
7、構(gòu)建立體的公立醫(yī)院監(jiān)管體系
監(jiān)管也是公立醫(yī)院改革的重要部分。構(gòu)建包括政府、行業(yè)、醫(yī)院自身、公眾、輿論等多方面的公立醫(yī)院的立體監(jiān)管體系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院信息的公開透明。其中，衛(wèi)生行政部門的挑戰(zhàn)最大。
8、加強(qiáng)公立醫(yī)院能力建設(shè)
人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的健康需求與匱乏的醫(yī)療資源的矛盾越來越突出。從表面上看，我國(guó)的醫(yī)生多了，床位多了，實(shí)際上，我國(guó)千人口的床位數(shù)醫(yī)生數(shù)護(hù)士數(shù)在發(fā)展中國(guó)家來說都是都是處于低位，缺口很大。
醫(yī)療資源不僅有限，同時(shí)還存在著結(jié)構(gòu)布局不合理的問題。醫(yī)生護(hù)士集中在大醫(yī)院，在治療型的醫(yī)院。公立醫(yī)院獨(dú)大，社會(huì)資本較少。無疑，資源的配置需要改革，資源城市和基層的配比、綜合和?？频呐浔?，公立和社會(huì)的配比。
同時(shí)，我國(guó)大部分縣級(jí)醫(yī)院的能力還不夠，國(guó)家要求小病不出縣，但是仍有大量病人尤其是中西部的病人外轉(zhuǎn)率很高。縣級(jí)醫(yī)院的能力有待進(jìn)一步建設(shè)。大醫(yī)院也需要進(jìn)一步的核心能力建設(shè)，提升國(guó)內(nèi)乃至國(guó)際的競(jìng)爭(zhēng)力。
9、跟上配套改革，保障持續(xù)發(fā)展
做好區(qū)域衛(wèi)生和醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃
“增強(qiáng)區(qū)域衛(wèi)生和醫(yī)療設(shè)施規(guī)劃已經(jīng)到了必須出臺(tái)的時(shí)候了。”從服務(wù)的提供體系來看，公立的和社會(huì)力量辦醫(yī)都應(yīng)該在規(guī)劃當(dāng)中。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃一般的基本單元是地市級(jí)層面的，中央定標(biāo)，地方出資。規(guī)劃必須是剛性的，它提出的要求是不能突破的。通過制定和實(shí)施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，調(diào)整衛(wèi)生資源配置，給社會(huì)力量辦醫(yī)留出空間。
加快信息化建設(shè)
信息化建設(shè)公立醫(yī)院改革中基礎(chǔ)中的基礎(chǔ)，怎么強(qiáng)調(diào)都不過分。美國(guó)醫(yī)改就有兩個(gè)重點(diǎn)：“全民醫(yī)保”和“信息化”。目前，全民醫(yī)保遭到了重重阻礙，而信息化的進(jìn)展相當(dāng)快。這從另一方面可看到信息化建設(shè)的重要性和必要性。
推進(jìn)分級(jí)診療制度
如果沒有“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診”的分級(jí)診療制度。“老百姓隨意到哪看就到哪看，看病難看病貴這個(gè)難題就無解了”。目前，分級(jí)診療制度已有一部分地區(qū)做得較為成功，如青海，全國(guó)范圍內(nèi)的完善和執(zhí)行還有待進(jìn)一步的推進(jìn)。
規(guī)范人才培養(yǎng)
不管是大醫(yī)院還是小醫(yī)院，人才是個(gè)永恒的問題。目前，我國(guó)的公立醫(yī)院面臨著人才缺乏，結(jié)構(gòu)不合理的問題，人才的培養(yǎng)、使用、管理、評(píng)價(jià)這幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)都有待改進(jìn)。
規(guī)范住院/全科醫(yī)師培訓(xùn)制度或?qū)⒌玫酵茝V。想當(dāng)醫(yī)生，先通過5+3的培訓(xùn)（ “5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)含中醫(yī)學(xué)本科教育，再接受3年的住院/全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)，該模式被業(yè)內(nèi)視為目前最規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式），偏遠(yuǎn)地區(qū)可以暫時(shí)以3+2過渡。
促進(jìn)上下聯(lián)動(dòng)
醫(yī)療資源上下聯(lián)動(dòng)的核心是促進(jìn)醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的流動(dòng)，最根本目的是將大多數(shù)的病人留在基層。
促進(jìn)醫(yī)療資源的上下聯(lián)動(dòng)有三個(gè)問題需要重視。一是大醫(yī)院不能把上下聯(lián)動(dòng)當(dāng)成是搶占市場(chǎng)、擴(kuò)大醫(yī)院經(jīng)營(yíng)范圍的手段；二是要解決體制銜接，基層醫(yī)療是公益性的，而大醫(yī)院現(xiàn)行的運(yùn)行機(jī)制可以說逐利型的，當(dāng)兩者結(jié)合，如何保持公益性；三是醫(yī)院由各級(jí)政府的屬地化管理，在這種情況下，應(yīng)如何打通責(zé)、權(quán)、利。
完善藥品招標(biāo)采購(gòu)
雖然目前藥品招標(biāo)采購(gòu)存在價(jià)格不合理等諸多問題，但是藥品的聯(lián)合采購(gòu)、集團(tuán)化采購(gòu)是國(guó)際趨勢(shì)也是大方向。在十二五期間，這個(gè)方向不會(huì)改變，但是采購(gòu)的辦法和某些規(guī)定有缺陷，需要完善，將要虛高的水分?jǐn)D干。
鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)
《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》（即40號(hào)文件）中提出：要廣泛動(dòng)員社會(huì)力量，多措并舉發(fā)展健康服務(wù)業(yè)。
《決定》中也表示：鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
附：《中共中央關(guān)于全面深化改革若干重大問題的決定》之關(guān)于醫(yī)改
深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保障、醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、藥品供應(yīng)、監(jiān)管體制綜合改革。深化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，健全網(wǎng)絡(luò)化城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制。
加快公立醫(yī)院改革，落實(shí)政府責(zé)任，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和適應(yīng)行業(yè)特點(diǎn)的人才培養(yǎng)、人事薪酬制度。完善合理分級(jí)診療模式，建立社區(qū)醫(yī)生和居民契約服務(wù)關(guān)系。充分利用信息化手段，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)。加強(qiáng)區(qū)域公共衛(wèi)生服務(wù)資源整合。取消以藥補(bǔ)醫(yī)，理順醫(yī)藥價(jià)格，建立科學(xué)補(bǔ)償機(jī)制。改革醫(yī)保支付方式，健全全民醫(yī)保體系。加快健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度。完善中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展政策和機(jī)制。
鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，優(yōu)先支持舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。社會(huì)資金可直接投向資源稀缺及滿足多元需求服務(wù)領(lǐng)域，多種形式參與公立醫(yī)院改制重組。允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，允許民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。得了較大成就時(shí)基層醫(yī)療也就強(qiáng)大了。
第三十四屆CIO班招生
國(guó)際CIO認(rèn)證培訓(xùn)
首席數(shù)據(jù)官（CDO）認(rèn)證培訓(xùn)
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