2015年7月，國務(wù)院關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導(dǎo)意見出臺后，一場以破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革在全國各大城市展開。截止到2016年底，全國31個省份均在公立醫(yī)院開展了醫(yī)藥價格改革試點，在取消藥品加成的同時，推動醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整。不過，因醫(yī)療價格調(diào)整不達標(biāo)，部分地區(qū)財政補助遲遲不到位，多數(shù)醫(yī)院無法獲得相應(yīng)的補償，藥品收入的減少對公立醫(yī)院財務(wù)狀況的影響難以避免。
以上數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院平均收入在2008-2016年間持續(xù)增長，但在2012年之后增速明顯下降。受零加成政策影響，在2015年盈余首次下滑，降幅為25%，達到8年來的最低點。國家財政補貼始終維持在10%以下，不足以補償藥品零差價造成收入降低的10%部分。
在此背景下，將醫(yī)院的損失轉(zhuǎn)嫁給上游企業(yè)，向藥企拖欠費用、索要返利等現(xiàn)象不絕于耳。媒體報道，2016年初至今，僅湖南湘雅醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院等20家公立醫(yī)院就拖欠了長沙40余家藥商超過100億元的藥品貨款。湖南某大醫(yī)院則要求藥品公司給醫(yī)院10%的扣點作為補償。鞍山衛(wèi)計委要求中標(biāo)藥企要給醫(yī)院提交5%-25%的服務(wù)費。南京市衛(wèi)計委在藥品集中招標(biāo)采購過程中以捐贈的名義向藥品企業(yè)收取“資金占用補償和規(guī)模優(yōu)惠收益”款。
歷年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，公立醫(yī)院醫(yī)療收入的30%以上來自門診，分級診療模式對大醫(yī)院門診服務(wù)的影響逐步顯現(xiàn)。
首先是大醫(yī)院取消便民門診、門診輸液，導(dǎo)致門診藥品收入相對減少。2015年公立醫(yī)院門診藥品收入增幅下降，二級醫(yī)院出現(xiàn)負增長。
（NCG整理，數(shù)據(jù)來源：歷年中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒）
其次大醫(yī)院取消普通門診，導(dǎo)致門診量明顯下降。
據(jù)公開報道，2017年4月7日北京全面實施綜合醫(yī)改以來，北京市二、三級醫(yī)院門急診量下降幅度分別超過12%和 4%，一級醫(yī)療機構(gòu)包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心門急診量上升14.3%。三甲醫(yī)院的專家門急診量也逐步下降，主任醫(yī)師和副主任醫(yī)師的門急診量分別下降約22.3%和9.1%。
按照醫(yī)改目標(biāo)，縣級醫(yī)院基礎(chǔ)醫(yī)療將占據(jù)門診服務(wù)量的90%，龐大的診療量轉(zhuǎn)移到基層已成定局。
獨立醫(yī)療機構(gòu)遍地開花，搶占千億級醫(yī)技市場
隨著支持社會辦醫(yī)的力度加大，國家級、省級紛紛出臺政策鼓勵社會資本舉辦獨立醫(yī)療機構(gòu)，22個省份先后啟動了相關(guān)試點工作，在醫(yī)療資源共享、使用效益、促進社會辦醫(yī)和分級診療方面取得了良好效果。
2016年底，國家衛(wèi)生計生委陸續(xù)印發(fā)醫(yī)學(xué)影像診斷中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室等獨立設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)范，為第三方獨立影像中心和檢驗中心等機構(gòu)的發(fā)展提供了新的機遇，一時間獨立醫(yī)療機構(gòu)遍地開花。據(jù)國家衛(wèi)生計生委政醫(yī)管局副局長焦雅輝在例行新聞發(fā)布會上透露，截止2017年4月，全國共有區(qū)域醫(yī)學(xué)影像中心342個，區(qū)域醫(yī)學(xué)檢驗實驗室689個，區(qū)域病理診斷中心185個，血液透析中心147個（其中絕大部分為社會力量舉辦的機構(gòu)）。
雖然獨立醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)量增長迅速，但從目前市場份額來看，第三方獨立機構(gòu)力量仍然較弱。來自HIA（醫(yī)院數(shù)據(jù)聯(lián)盟）的《公立醫(yī)院成本報告》顯示，2014年大型醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中檢驗和檢查收入平均占比分別為8.4%和10.8%。據(jù)此推算，2016年我國公立醫(yī)院檢驗和檢查收入分別為1954.7億元和2513.2億元（2016年公立醫(yī)院總收入為23270.1億元）。而據(jù)前瞻產(chǎn)業(yè)研究院和國金證券估算，目前國內(nèi)獨立醫(yī)學(xué)檢驗中心和醫(yī)學(xué)影像中心市場規(guī)模僅為96億和500億，公立醫(yī)院處于壟斷地位。
對于批準(zhǔn)設(shè)置獨立醫(yī)療機構(gòu)的解讀業(yè)界有不同的版本，一種觀點認(rèn)為獨立設(shè)置第三方醫(yī)療機構(gòu)是對公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)的補充，可促進社會辦醫(yī)和分級診療。另一觀點認(rèn)為設(shè)置獨立醫(yī)療機構(gòu)必然會對醫(yī)院相關(guān)業(yè)務(wù)產(chǎn)生強烈沖擊，未來大醫(yī)院的醫(yī)技科室有可能被剝離、消除。
我們認(rèn)為，醫(yī)技科室業(yè)務(wù)與臨床密切相關(guān)，是大醫(yī)院不可分割的重要組成部分，在現(xiàn)行制度下國家對于等級醫(yī)院科室配置都有明確標(biāo)準(zhǔn)，檢驗檢查結(jié)果互認(rèn)也僅限于同級醫(yī)院。短期內(nèi)獨立醫(yī)療機構(gòu)的市場增長空間主要來自基層醫(yī)療機構(gòu)和中小型民營醫(yī)院服務(wù)外包，對大醫(yī)院的檢驗檢查業(yè)務(wù)影響不大。未來隨著獨立醫(yī)療機構(gòu)連鎖化、規(guī)?；约罢呱系牟粩嗤黄?，獨立醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)必將撬動公立醫(yī)院的市場。
醫(yī)院收入上漲受限，醫(yī)療控費風(fēng)起云涌
2017年4月，國家衛(wèi)生計生委、財政部等七部委聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知》提出2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增長幅度必須控制在10%以下。
為完成衛(wèi)計委制定的硬指標(biāo)，全國多省都相繼出臺政策文件，堅決貫徹控費方針。遼寧、湖北、黑龍江等省份制定控費和監(jiān)測指標(biāo)，定期公開省屬醫(yī)院及管轄市的醫(yī)療費用增長情況。江西、陜西等省對達不到控費目標(biāo)的醫(yī)院實行院長約談、追究相關(guān)責(zé)任。年終大考將至，國家衛(wèi)計委嚴(yán)審控費指標(biāo)落實情況，對控費不利的省份進行約談并責(zé)令整改。
據(jù)悉今年1至8月，貴州省185家公立醫(yī)院醫(yī)療收入較上年同期增長18.05%，增幅最高，已被國家衛(wèi)計委責(zé)令整改。省衛(wèi)生計生委發(fā)出通知，對于落實不到位的公立醫(yī)院和相關(guān)負責(zé)人將給予處罰。醫(yī)院控費不達標(biāo)的，2年內(nèi)不得評審等級、不得審批新增床位、不得審批配置大型醫(yī)用設(shè)備等，并扣減財政補助資金；院長也要被約談、扣減全年績效工資。
11月10日四川省衛(wèi)計委下發(fā)《關(guān)于強化問責(zé)嚴(yán)格控制醫(yī)療費用不合理增長的緊急通知》稱目前四川公立醫(yī)院中醫(yī)療費用平均漲幅為13.15%，距國家要求的10%還有段距離。通知稱將對控費未達標(biāo)者實施醫(yī)院降級、院長撤職、醫(yī)務(wù)人員扣工資等各種招數(shù)。
為確保今年的醫(yī)療費用增長率控制在10%以下，繼貴州、四川之后，控費正以排山倒海之勢席卷全國，山東、河南多地公立醫(yī)院下發(fā)輔助用藥重點監(jiān)控名單。許多未達標(biāo)的三甲醫(yī)院直接減少藥品、耗材的使用，甚至全面停止輔助性用藥，一波醫(yī)院限藥、停藥大潮來臨。
公立醫(yī)院成本時代到來
公立醫(yī)院從收入時代進入成本時代，外延擴張的發(fā)展策略已經(jīng)走到了盡頭，醫(yī)院要靠主動控制成本，提高運行效率才能繼續(xù)生存和發(fā)展，醫(yī)院的管理者必須具有經(jīng)營意識，否則面臨轉(zhuǎn)型甚至關(guān)閉的危險。
找好定位，大醫(yī)院要有自己的特色
按照國家分級診療政策，三級醫(yī)院的定位是危重癥和疑難雜癥的診療服務(wù)。因此大醫(yī)院要緊跟國際醫(yī)學(xué)技術(shù)前沿，積極開展臨床新技術(shù)新業(yè)務(wù)，做大做強核心技術(shù)，形成醫(yī)院的特色品牌和核心競爭力，發(fā)揮重點學(xué)科優(yōu)勢，開展以病人為中心的“多學(xué)科協(xié)作”模式，這樣才能吸引危急重癥患者。
二級醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵是發(fā)輝自己的特色，向大專科、小綜合發(fā)展。要練好內(nèi)功，提高自身醫(yī)院的醫(yī)術(shù)水平，呈現(xiàn)差異化?？舍槍习傩盏男枨笾匦露ㄎ唬D(zhuǎn)型為腫瘤醫(yī)院、老年病醫(yī)院、婦產(chǎn)醫(yī)院、慢病管理療養(yǎng)院等。組建醫(yī)院集團, 聯(lián)合成立區(qū)域特色醫(yī)療中心實現(xiàn)優(yōu)勢互補、資源共享也是未來的發(fā)展方向。
轉(zhuǎn)變觀念，公立醫(yī)院也需要運營
一直以來，我國對于公立醫(yī)院的定位是提供醫(yī)療服務(wù)的“非盈利性”機構(gòu)，意味著醫(yī)院的社會定位中包含著很多公益性成分。如果通過經(jīng)營管理而獲得利潤，就被認(rèn)為是違背了公益事業(yè)的宗旨。因此公立醫(yī)院普遍存在高投入、低效率、醫(yī)療資源浪費嚴(yán)重現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)成本一直居高不下。
雖然醫(yī)院不以營利為目的，但不等于不能盈利，不能不講成本和效率。在醫(yī)療控費的大背景下，公立醫(yī)院的收入來源和收入分配模式都發(fā)生了變化，病人資源重新被劃分，利益格局將重新洗牌。靠規(guī)模過渡擴張、收治患者數(shù)量、薄利多銷來擴大收入的模式無法永續(xù)。若不重視經(jīng)營管理，缺乏成本控制理念，沒有合適的績效與收益，最終醫(yī)院不得不轉(zhuǎn)制、被收購甚至關(guān)閉。
因此，公立醫(yī)院在堅持醫(yī)療服務(wù)公益性的前提下，需要改變傳統(tǒng)醫(yī)院管理模式，摒棄過去“醫(yī)院不能經(jīng)營”的思想，開展創(chuàng)新。
從精細管理入手，向精益醫(yī)院轉(zhuǎn)型
精益管理始于豐田公司，用于制造業(yè)的生產(chǎn)控制和企業(yè)管理環(huán)節(jié)，后被廣泛用于服務(wù)業(yè)，近年逐漸作為一種持續(xù)改進的管理方法被醫(yī)療領(lǐng)域接受，并正在成為我國公立醫(yī)院強化科學(xué)管理的發(fā)展方向。
長期以來我國公立醫(yī)院管理一直處于粗放式狀態(tài)，運營效率低下、醫(yī)療資源浪費等備受詬病，精細化管理勢在必行。通過建立成本核算體系，創(chuàng)新公立醫(yī)院運行機制，使醫(yī)院管理的效率、效益和效能得到明顯提升。同時利用科學(xué)管理的工具、方法、手段完善標(biāo)準(zhǔn)化操作，優(yōu)化服務(wù)流程，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，將精益思想導(dǎo)入醫(yī)院管理體系，實施精益變革。
業(yè)務(wù)外包，將低端業(yè)務(wù)剝離
如藥房托管，將藥品的采購、配送、儲存等全部委托醫(yī)藥公司進行經(jīng)營管理。后勤服務(wù)、低值耗材的采購配送等非核心業(yè)務(wù)可采用社會化服務(wù)模式，以降低運營成本，提升服務(wù)效率。
創(chuàng)新收入模式，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展
與社會資本合作，以醫(yī)療力量、技術(shù)和經(jīng)營管理等無形資產(chǎn)作為投入，從醫(yī)院收支結(jié)余中收取一定比例。如北京安貞醫(yī)院以特許經(jīng)營模式與安貞國際醫(yī)院合作，安貞醫(yī)院以人才、品牌、技術(shù)注入國際醫(yī)院，國際醫(yī)院則以特許經(jīng)營收入回報安貞醫(yī)院。上海萬科復(fù)旦國際醫(yī)院，復(fù)旦兒科醫(yī)院以管理、品牌、人員、培訓(xùn)管理介入，收取管理費和運營利潤分紅。
關(guān)于醫(yī)療控費的思考
控制醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)療體制改革和服務(wù)體系建設(shè)的重要任務(wù)，也是世界各國共同面對的難題。控費機制依托于整個醫(yī)療體系，單純從結(jié)構(gòu)調(diào)整、騰籠換鳥等手段來控制醫(yī)療費用，僅僅是實現(xiàn)了價格轉(zhuǎn)移，結(jié)果醫(yī)療費用不降反增。此外大醫(yī)院取消門診輸液和普通門診，會導(dǎo)致患者小病也掛專家號以及過多的住院行為，勢必進一步推高整體的醫(yī)療費用。
當(dāng)前的醫(yī)療體系中，控費的三大主體為患者、醫(yī)療服務(wù)提供方和費用支付方，現(xiàn)階段政府將控費的主要責(zé)任讓公立醫(yī)院來承擔(dān)，密集出臺限控令，甚至通過各種簡單、粗暴的措施控制、制約醫(yī)院行為。帶來的結(jié)果是在強大的控費壓力下醫(yī)院沒有了利潤空間，政府補償又存在缺口，醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員利益將無法保障，社會將為此付出巨大的代價。
國際經(jīng)驗表明，支付制度改革是節(jié)約醫(yī)療費用的有效手段，加強醫(yī)療、醫(yī)保聯(lián)動是控費的關(guān)鍵所在。只有將公立醫(yī)院改革和支付方式改革、分級診療等措施協(xié)調(diào)配合，中國才有可能建立一個高質(zhì)量、可負擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)體系。
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