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　　根據(jù)該方案的設(shè)計，國家醫(yī)療保障局的職責(zé)將包括：①醫(yī)療保險管理：整合了人力資源和社會保障部的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、生育保險職責(zé)，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，民政部的醫(yī)療救助職責(zé)。②醫(yī)藥價格管理：整合了國家發(fā)展和改革委員會的藥品和醫(yī)療服務(wù)價格管理職責(zé)，主要組織制定和調(diào)整藥品、醫(yī)療服務(wù)價格和收費標(biāo)準(zhǔn)。③藥品和醫(yī)用耗材招標(biāo)采購管理：制定藥品和醫(yī)用耗材的招標(biāo)采購政策并監(jiān)督實施。④保險基金監(jiān)管：監(jiān)督管理相關(guān)醫(yī)療保障基金，完善國家異地就醫(yī)管理和費用結(jié)算平臺。⑤醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管：監(jiān)督管理納入醫(yī)療保險范圍內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)服務(wù)行為和醫(yī)療費用等。

 

　　可見，國家醫(yī)療保障局集合了財權(quán)、定價權(quán)和采購權(quán)，這勢必會增加其制訂政策時的可控度，并在吸納地方經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，形成更好的醫(yī)療保險支付方式改革思路。在這個過程中，績效支付（Pay for Performance，P4P）有可能成為未來的政策選擇。

 

　　績效支付產(chǎn)生于20世紀(jì)80年代，美國、加拿大、英國、德國以及我國臺灣地區(qū)都曾經(jīng)探索采用這種形式來提高醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用。其基本邏輯是根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用方面的貢獻來給予報酬（“胡蘿卜”），也會根據(jù)這兩方面的工作失誤來進行懲罰（“大棒”），一手“胡蘿卜”，一手“大棒”來使醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)于患者健康。但鑒于醫(yī)療服務(wù)與績效之間關(guān)系的復(fù)雜性，績效考核的結(jié)果往往出人預(yù)料。其主要原因在于，“績效是什么”是模糊的，容易測量的績效指標(biāo)對于績效的實現(xiàn)不但可能沒有好處，反而有壞處。

 

 

　　根據(jù)美國匹茲堡大學(xué)和哈佛大學(xué)今年1月發(fā)表的研究成果《基于價值的調(diào)節(jié)器：項目結(jié)果和不公平的涵義》（The Value-Based Payment Modifier：Program Outcomes and Implications for Disparities），老年醫(yī)療保險（Medicare）的績效支付項目不但沒有提高醫(yī)療質(zhì)量、降低醫(yī)療成本，反而使情況變得更糟。在該成果發(fā)表前三周，美國醫(yī)療保險支付咨詢委員會建議美國國會廢除2015年通過的“老年醫(yī)療保險績效支付項目”。

 

　　之所以這樣，主要是因為醫(yī)療保險績效支付對患者造成了傷害：①患者的健康水平?jīng)]有提高；②對病情嚴(yán)重、貧窮的患者不利；③誘導(dǎo)醫(yī)院和醫(yī)生推諉重病及窮困病號，提高“質(zhì)量分”；④導(dǎo)致一些醫(yī)生為了降低成本、獲得獎勵停止救人；⑤為了降低醫(yī)療成本，不給患者采用必需的醫(yī)療措施，對患者健康不利；⑥醫(yī)生的工作滿意度降低，并且不利于專業(yè)服務(wù)。

 

　　導(dǎo)致上述結(jié)果的主要原因是醫(yī)生的臨床治療能力只是決定醫(yī)療質(zhì)量的一個因素，并不是唯一的決定因素。比如，當(dāng)采用的績效指標(biāo)是“高血壓患者血壓控制率”時，年紀(jì)越大、病情越重、經(jīng)濟條件越差的高血壓患者血壓越不容易控制，醫(yī)生為了提高這一績效指標(biāo)的得分，就會策略性選擇回避風(fēng)險高的患者，而去選擇治療風(fēng)險低的患者，從而造成最應(yīng)該治療的患者反而沒有得到及時治療。

 

　　在這個例子中，患者的年齡、健康狀態(tài)、收入狀況、生活習(xí)慣、保險狀態(tài)、生活和工作中的壓力等因素都會影響“高血壓患者血壓控制率”這一指標(biāo)，而這些都與醫(yī)生的治療能力無關(guān)。醫(yī)生為了獲得比較好的績效分，更有可能去選擇容易治療的患者。

 

　　但醫(yī)生是有良知的，在績效支付下出現(xiàn)的傷害病人的行為違反了他們“治病救人”的職業(yè)道德，因此，一些醫(yī)生會感到做這些事情不僅沒有創(chuàng)造價值，反而降低了他們的從業(yè)滿意度，甚至?xí)幸恍┑赖赂袕姷尼t(yī)生離職。經(jīng)過這樣“劣幣驅(qū)良幣”的過程，醫(yī)療機構(gòu)中生存下來的往往是利他傾向弱的醫(yī)生。這不但對患者和醫(yī)療保險不利，還會影響醫(yī)患之間的關(guān)系，甚至造成醫(yī)患關(guān)系惡化。

 

　　美國有一篇新聞報道《績效支付：危險而不死的衛(wèi)生政策時尚》（Pay for performance：a dangerous health policy fad that won’t die），其中有一段話令人震撼：“基于績效的支付可以提高洗碗機和電腦產(chǎn)品的銷售，但醫(yī)生和教育者的服務(wù)活動則由于其高度的復(fù)雜性和專業(yè)性，績效支付往往是無效的”。

 

 

　　中國雖然沒有大范圍采用醫(yī)療保險績效支付，但是總額預(yù)付也存在一些問題。

 

　　在醫(yī)療保險總額預(yù)付制下，醫(yī)療保險會給醫(yī)療機構(gòu)設(shè)定一個定額。醫(yī)療機構(gòu)治療病人花費超出定額部分自己負(fù)擔(dān)，低于定額則可以作為利潤。醫(yī)療機構(gòu)拿到這個定額后，會將定額下放到科室，科室則進一步將分到的額度下放給醫(yī)生。醫(yī)生在工作中，一方面要完成“利潤”目標(biāo)，另一方面要完成“控費”目標(biāo)。因此，醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險的使用往往是在一個年度中，前期花得快，到了年底就開始推諉醫(yī)療保險患者或者誘導(dǎo)他們自費治療。

 

　　在這一過程中，如果某個醫(yī)生沒有完成“控費”任務(wù)，則會影響整個科室的績效，也會造成同科室醫(yī)生的不滿。在這種環(huán)境下，醫(yī)生會選擇掙錢多、花費少的患者，這樣會對病情嚴(yán)重、經(jīng)濟能力差的患者不利。

 

 

　　國內(nèi)外醫(yī)療保險支付方式改革的經(jīng)驗告訴我們，績效考核有負(fù)作用，不但對患者健康不利，還對醫(yī)德、醫(yī)生的專業(yè)服務(wù)能力有負(fù)面影響。醫(yī)療保險支付方式需要改變思路，設(shè)計對醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的制衡機制。

 

　　醫(yī)療保險的支付對象應(yīng)該擴展到醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的藥師，購買藥師的藥學(xué)服務(wù)，使藥師成為醫(yī)療保險控費的“守門人”，實現(xiàn)每時每刻動態(tài)控費，而不只是以醫(yī)生績效考核這樣的靜態(tài)控費?？冃Э己说膯栴}在于考核指標(biāo)操作空間大，并且中間無人監(jiān)管，而藥師通過審核處方、指導(dǎo)合理用藥，可以起到監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為的作用，使其持續(xù)保持高度的專業(yè)化服務(wù)，并且制衡醫(yī)生的利己傾向，使醫(yī)療保險績效支付向有利于患者健康、有利于醫(yī)生專業(yè)服務(wù)能力、有利于醫(yī)風(fēng)醫(yī)德的方向演變。'

 

 

　　醫(yī)療保險績效支付只靠績效考核是不行的，需要提高藥師的專業(yè)化服務(wù)能力，使其能夠動態(tài)控費，利用制衡機制來引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為良性發(fā)展。但也應(yīng)該注意到國際上存在這種制衡機制的國家仍然出現(xiàn)了問題，這說明績效支付本身需要改革。