本文根據(jù)人社部社保中心書記、副主任熊先軍3月17日在第八期醫(yī)改北京論壇上的講話整理而成。
我國是一個經(jīng)濟發(fā)展不平衡而且國情相對復(fù)雜的國家，國民的醫(yī)療保障需求也紛繁復(fù)雜，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度，針對不同消費能力、不同醫(yī)療需求的人群，提供不同層次的保障服務(wù)，來抵御疾病帶來的風險。在多層次的醫(yī)療保障制度當中，基本醫(yī)療保險與商業(yè)保險都是不可或缺的組成部分，二者在不同層面上發(fā)揮各自的重要作用。但在現(xiàn)實中，往往會發(fā)現(xiàn)商保尚未發(fā)揮自己應(yīng)有的功能，其地位還需明確。商業(yè)保險到底該如何發(fā)揮它應(yīng)有的作用？這事兒還得從根源上說起。
社保與商保的本質(zhì)與區(qū)別
要分析商業(yè)保險的發(fā)展方向，還是要從基本醫(yī)保與商業(yè)保險的關(guān)系入手，二者的聯(lián)系與區(qū)別可以從經(jīng)濟學(xué)常識來解釋。
說到聯(lián)系，不管是社保和商保，都總歸是保險，最后都通過保險基金的互助共濟來化解一部分風險，達到了減輕參保人負擔的作用，運營都要要求收支平衡有結(jié)余。
而二者的本質(zhì)區(qū)別，我們可以從三方面分析一下：
一是出發(fā)點不同
毋庸置疑的是商業(yè)保險的最根本動力是營利，而社會醫(yī)療保險作為一種收入再分配，其目的是為了維護社會的公平、公正，為了降低不同收入人群之間獲得醫(yī)療服務(wù)的差距，是一個公共目標，跟賺錢無關(guān)。
現(xiàn)在有一種聲音說當今社會當中商業(yè)保險發(fā)生了改變：一來，有一些商業(yè)保險產(chǎn)品可能并不賺錢，甚至是虧損的；二來，在互聯(lián)網(wǎng)高速發(fā)展的當下，很多商業(yè)保險產(chǎn)品和社會保險一樣并不進行風險選擇，最后也達到了互助共濟、減輕百姓負擔的作用，所以這樣來看，商保公司現(xiàn)在的首要任務(wù)不是賺錢了，社會責任也很重要。
事實果真如此嗎？正如亞當·斯密在經(jīng)濟學(xué)巨著《國富論》中所說：“我們每天所需要的飲食，不是出自屠戶、釀酒師或面包師的恩惠，而都是處于他們自利的打算。”所有商業(yè)活動——包括賣商業(yè)保險與商業(yè)保險產(chǎn)品——的出發(fā)點一定都是為了賺錢，在這個過程中達到了滿足其他人需要的結(jié)果，這種結(jié)果也是保障商業(yè)發(fā)展的前提，如果沒有這種結(jié)果，商業(yè)就發(fā)展不下去。
但，絕對不能因此而顛倒了商業(yè)的結(jié)果與目的的關(guān)系。而就現(xiàn)實的商保公司的實踐來看，即便公司的某種產(chǎn)品不賺錢，也總能把營利方式轉(zhuǎn)嫁到別的產(chǎn)品上，比如運用獲得的數(shù)據(jù)開發(fā)其他產(chǎn)品，這種“羊毛出在豬身上”的做法正是商保公司愿意某種產(chǎn)品虧損的動力，從整體結(jié)果來看，無論如何都是要賺錢的。
二是決策方式不同
商保公司做決策一定以資本為前提，誰投資的資本大，誰的權(quán)力就大。而社會保險的決策方式是政治選擇，可以分為兩種：一種是自上而下的決策，在政治制度相對集中的國家中比較常見，比如我國；另一種是自下而上的決策，是民意代表政治博弈后的結(jié)果，比如德國。
三是組織架構(gòu)不同
決策方式的差異實際上已經(jīng)決定了組織架構(gòu)的不同：商業(yè)保險公司按照股權(quán)進行架構(gòu)，最后聘用經(jīng)理人進行管理；社會保險的組織架構(gòu)通過選舉或上層委派產(chǎn)生，絕對不會以資本大小來建立組織架構(gòu)。
中國特色的社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險
在上面我們用挺長的篇幅來討論了社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險本質(zhì)上的不同，不過既然是要分析在我國的情況下如何定位與構(gòu)建良好的社保商保關(guān)系，那還要加上我們的“中國特色”再討論一番。
我國的社會醫(yī)療保險由公費醫(yī)療改革而建立，學(xué)術(shù)界一直稱之為“社會保險制度”。但我們的中國特色社保制度其實只是學(xué)習并運用了社會保險的一些籌資框架和支付框架，而從來沒有用像德國等國家的管理框架。德國的社會保險有一個重大原則——社會自我管理，以社會民主選舉的方式產(chǎn)生代表與組建機構(gòu)；而我們社會保險一直由政府在管理和經(jīng)辦。
前些天國務(wù)院機構(gòu)改革宣布了要組建國家醫(yī)療保障局，把基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等等都納入其中，這個國家機構(gòu)的出現(xiàn)意味著我國的社會醫(yī)療保障制度真正成為一個國家化的保障制度。但這種制度與英國的國家保障體系也不一樣，最大的區(qū)別出現(xiàn)在服務(wù)環(huán)節(jié)，英國把錢給到醫(yī)院，醫(yī)院再免費提供服務(wù)，而我國的國家醫(yī)療保障局獨立于衛(wèi)生部門，采取向醫(yī)療機構(gòu)購買服務(wù)的方式，實際上構(gòu)成了買賣關(guān)系。
所以，中國特色的社會醫(yī)療保障制度，“特”就“特”在于此——既是國家保障，是發(fā)揮政府作用，又要充分發(fā)揮市場的作用。
中國特色的商業(yè)保險有一個很大的特點，它的資本構(gòu)成比較復(fù)雜，國有資本是其中的重要組成。國有資本作為“資本”來講一定要追求利潤，但是“國有”二字資本又賦予了它另一個很重要職能，即保障民生，國有資本賺到的錢最終也要讓國民分享。因此在這種情況下，中國的商業(yè)保險出發(fā)點可以說是模糊的，或者說是雙向的，又要賺錢，又要承擔國家的一些義務(wù)性功能。
正因為我國的社會保險和商業(yè)保險存在的這些中國特色，在保障制度的建設(shè)和發(fā)展中，特別是多層次的發(fā)展中，就會產(chǎn)生一些迷惘、矛盾的地方。但是這些迷惘和矛盾的地方，恰恰可能是今后二者共同合作的機會。
商保如何在我國醫(yī)療保障體系中發(fā)揮作用
下面回到我們的主題，商保在現(xiàn)有的保障體系當中應(yīng)該發(fā)揮怎樣的作用？
顯而易見，一個很明確的事實是，我國的醫(yī)療保障制度是政府主導(dǎo)的，而“中國特色”也決定了我國的商保不可能拋開保障民生的目的來進行純粹的商業(yè)活動，那么，無論如何，商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品在整個以國家的社會醫(yī)療保障制度為主體的體系內(nèi)，應(yīng)該起到的是輔助性作用。雖然是補充性的角色，但在整個制度當中是必備的架構(gòu)，不可或缺。
當然，商保公司開發(fā)出來的商業(yè)保險產(chǎn)品一定要正常逐利，這樣才能保證產(chǎn)品的質(zhì)量與效率。不過逐利的方式可以有所不同，可以將產(chǎn)品定位在保障高收入人群，直接從產(chǎn)品本身賺錢，也可以開發(fā)普通的低消費產(chǎn)品，讓平民百姓也參與其中，然后“羊毛出在豬身上”。
此外，在中國特色的情況下，商保與社保的合作也必不可少，在制度建設(shè)、管理方法上可以由國家來做，而商保的效率與服務(wù)有優(yōu)勢，在一些具體的經(jīng)辦業(yè)務(wù)上可以參與進來。目前在長護保險領(lǐng)域，一些地方探索社保負責制定制度框架，同時允許商保公司參與進來一起制定政策，為長護保險的管理帶來了新的理念與新的方法，在后期的具體服務(wù)，比如參保人資格評定與上門的照護服務(wù)等方面都由商保公司來做，取得了很好的效果。
最后，講到合作，還希望不論是坐擁國有資本“撐腰”的商保公司，還是國家各相關(guān)政府部門，大家都把身上的“官氣”拔掉，轉(zhuǎn)變理念，少談“自身優(yōu)勢”，多談“合作”本身，少比較多聯(lián)合，這不僅決定了今后商保在整個制度建設(shè)中能走多遠，也才能真正地實現(xiàn)我們保障制度的本質(zhì)——為老百姓服務(wù)。
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