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　　一是需求面的多元性，包含生活的健康，而非僅是病痛的醫(yī)療；

 

　　二是以“關(guān)系”為基礎(chǔ)（relationship-based）的照護(hù)，不同于?？漆t(yī)師以會(huì)晤為基礎(chǔ)（encounter-based）的治療；

 

　　三是建置小區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，才能確認(rèn)照護(hù)團(tuán)隊(duì)能持續(xù)影響小區(qū)居民的健康狀態(tài)。

 

　　如同策略大師Michael Porter所說：“在醫(yī)療照護(hù)領(lǐng)域，價(jià)值所指的是每一分錢所換得的健康結(jié)果（health outcomes per dollar spent），醫(yī)療照護(hù)的產(chǎn)品不是照護(hù)，而是健康”。

 

　　整合性醫(yī)療強(qiáng)調(diào)以“人”為中心的照護(hù)體系，家庭醫(yī)師是第一線與患者長(zhǎng)時(shí)間接觸的基層醫(yī)療成員；在臨床治療上，八成以上的疾病可由基層診所及醫(yī)院獲得控制，但臺(tái)灣的醫(yī)療卻在民眾就醫(yī)自由便利、醫(yī)療給付采用論量計(jì)酬的結(jié)構(gòu)環(huán)境下，形成了惡性循環(huán)的運(yùn)作機(jī)制，并在健保二十周年之際，檢討之聲紛紛響起。除了民眾的就醫(yī)行為（需求端）外，各級(jí)醫(yī)院（供給端）對(duì)于基層診所家醫(yī)制度的認(rèn)同與支持不足，也是整合性照護(hù)發(fā)展的困境，家庭醫(yī)師在整個(gè)醫(yī)療體系中，是最接近也最了解民眾健康狀態(tài)的守門員，對(duì)于民眾的健康需求其實(shí)很清楚，但沒有強(qiáng)制性的轉(zhuǎn)診制度，讓最高等級(jí)的醫(yī)學(xué)中心花費(fèi)大半心力照顧基層醫(yī)療問題，是臺(tái)灣醫(yī)療資源缺乏整合的核心問題。

 

 

　　根據(jù)WHO所提出的報(bào)告指出，影響人類死亡的原因可歸納為“生活方式”、“環(huán)境條件”、“生物基因”與“醫(yī)療服務(wù)”四大因素，其中生活方式所占比率就有50%；環(huán)境與基因各占20%；醫(yī)療行為所影響的比率僅占10%，是健康長(zhǎng)壽影響因素最小的一個(gè)。而生活方式在臨床上就涉及到小區(qū)基層醫(yī)療的服務(wù)內(nèi)涵，一位基層診所的醫(yī)師，因長(zhǎng)期駐守小區(qū)，對(duì)于患者所處的生活環(huán)境（例如空氣質(zhì)量、飲食文化等問題）也最為了解，這是從醫(yī)療體系的“空間性”來看基層醫(yī)師的重要性。

 

　　此外，臺(tái)灣家庭醫(yī)學(xué)權(quán)威陳慶余教授早年提出“以基層醫(yī)療為重心之醫(yī)療體系”，便是對(duì)基層醫(yī)療在整個(gè)體系所扮演的角色，有其結(jié)構(gòu)性的詮釋。他認(rèn)為從一個(gè)病人及其家庭生活的范疇為中心，第一會(huì)觸及的便是基層醫(yī)療（小區(qū)內(nèi)的診所），醫(yī)師應(yīng)提供持續(xù)性的照護(hù)，以及對(duì)一般性常見疾病的處理；接著才會(huì)依患者需求擴(kuò)展至二級(jí)醫(yī)療（如地區(qū)醫(yī)院），主要提供住院（非持續(xù)性）的服務(wù)，處理較不常見且需專科醫(yī)療技術(shù)及醫(yī)療設(shè)施的疾??；最后才是第三級(jí)以細(xì)?？茷橹鞯膮^(qū)域醫(yī)院（醫(yī)學(xué)中心），提供的是頂尖的醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)，處理罕見棘手的疾病問題。

 

 

　　除了巨觀的結(jié)構(gòu)性空間問題，基層醫(yī)療必須長(zhǎng)期深入小區(qū)的主要原因，便是對(duì)患者提供“持續(xù)性照護(hù)”的使命。以某位患者的慢性病病程為例可發(fā)現(xiàn)，基層診所與醫(yī)院有其分流的軌跡可尋，一開始病人從定期健康檢查發(fā)現(xiàn)高血壓等常見疾病，大部分在家庭醫(yī)師的照顧下獲得基本的治療；直到開始有嚴(yán)重的心血管疾病、住院、開刀等問題，則會(huì)尋求醫(yī)院提供非持續(xù)性的治療，其間各項(xiàng)檢驗(yàn)報(bào)告及醫(yī)院處方用藥等問題，仍可咨詢家庭醫(yī)師；日后病人因持續(xù)在基層診所施打疫苗或治療感冒等常見疾病，使得家庭醫(yī)師能與慢性病患者的病程變化有著“持續(xù)關(guān)系”。

 

 

　　臺(tái)灣是個(gè)地狹人稠之地，人均醫(yī)師數(shù)世界排名雖不高，但平均每年每人就醫(yī)次數(shù)，卻是世界第一，根據(jù)OECD發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，2012年臺(tái)灣人均每年就醫(yī)15.1次，排名第一。為了避免醫(yī)療費(fèi)用過度高漲，臺(tái)灣的健保在2002年即實(shí)施“總額給付制度”，以控制財(cái)務(wù)收支短絀的問題；爾后又為解決臺(tái)灣民眾不當(dāng)就醫(yī)習(xí)性（過度自由）造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，開始積極推動(dòng)家庭醫(yī)師制度。由此可見，醫(yī)療政策的走向，關(guān)系著醫(yī)療體系在各方面發(fā)展可能面對(duì)的困境與挑戰(zhàn)。

 

　　隨著高齡化社會(huì)的來臨，臺(tái)灣醫(yī)療體制對(duì)于慢性病患增加帶來的龐大醫(yī)療支出，應(yīng)提出因應(yīng)的對(duì)策，這其中當(dāng)然也包含基層診所的臨床脈絡(luò)如何結(jié)構(gòu)化的問題。醫(yī)療體系對(duì)于小區(qū)基層醫(yī)療的認(rèn)知不夠深化，當(dāng)一位病人到醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行專科治療時(shí)，鮮少有醫(yī)師會(huì)詢問病人平日是否有固定就診的家庭醫(yī)師，以筆者所觸及的個(gè)案經(jīng)驗(yàn)，大部分在基層診所固定就醫(yī)的患者，到了醫(yī)院或醫(yī)學(xué)中心，仍然要重復(fù)進(jìn)行許多平日就在監(jiān)測(cè)的檢驗(yàn)項(xiàng)目，在強(qiáng)調(diào)智能醫(yī)療的現(xiàn)代，如何將慢性病患者的生理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)及時(shí)提供給診療醫(yī)師，在技術(shù)上已無困難，需要的是醫(yī)療體系內(nèi)的成員，打破傳統(tǒng)會(huì)晤且權(quán)威的問診方式，轉(zhuǎn)而以病人為中心的思維模式，調(diào)整對(duì)慢性病患檢查項(xiàng)目在不同階段的必要性。

 

　　再者，慢性病照護(hù)模式的改變，需要正視疾病本身與人類生活的關(guān)系，未來威脅人類健康及照護(hù)體系的主要問題必定是慢性疾病，而慢性病的發(fā)生與個(gè)人生活條件及社會(huì)環(huán)境息息相關(guān)，惟有從健康促進(jìn)的概念著手，才可能舒緩慢性病對(duì)人類社會(huì)帶來的負(fù)面影響。就政策面而言，論量計(jì)酬的醫(yī)療支付制度，讓供給端（醫(yī)療院所）喪失了推動(dòng)健康照護(hù)的動(dòng)機(jī)，因?yàn)榛颊哂】?，就醫(yī)頻率愈低，醫(yī)院損失愈大；反之，論人計(jì)酬的支付方案，則是依據(jù)既有數(shù)據(jù)預(yù)估每人每年的醫(yī)療成本，病人使用低于預(yù)估值時(shí)，便將省下來的經(jīng)費(fèi)回饋給病人及醫(yī)師，如此一來供給端便產(chǎn)生促進(jìn)患者健康的動(dòng)力，患者愈健康，收益愈大，對(duì)慢性疾病強(qiáng)調(diào)“持續(xù)”以關(guān)系為基礎(chǔ)的照護(hù)模式，論人計(jì)酬的支付方式才是治本之道。

 

 

　　小區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)的建構(gòu)，首要理解到小區(qū)是一種親戚、朋友、鄰居、地方團(tuán)體共同使用的社會(huì)性地域，其脈絡(luò)發(fā)展自社會(huì)資本（資金、技術(shù)）的動(dòng)員，社會(huì)資本可概分為兩種：一種是以隱性的社會(huì)文化環(huán)境為主，基于親戚或地緣關(guān)系發(fā)展的“非正式資源”運(yùn)作，包含鄰居間串門子、幫個(gè)小忙、借場(chǎng)地等連結(jié)性的社會(huì)關(guān)系；一種是以顯性制度展現(xiàn)的基礎(chǔ)建設(shè)，這類“正式資源”包含社政、警政等公部門，或是社團(tuán)、地方企業(yè)等私部門所提供的服務(wù)。小區(qū)的動(dòng)員引發(fā)集體學(xué)習(xí)所產(chǎn)生的培力（empowerment）能量，推動(dòng)著小區(qū)發(fā)展的路徑。

 

　　基層診所在小區(qū)照護(hù)模式中，必須融入小區(qū)脈絡(luò)之中，透過正式的與非正式的社會(huì)資本連結(jié)，將正確的健康促進(jìn)概念與治療，內(nèi)化到小區(qū)成員之中，再由健康的成員（成為意見領(lǐng)袖）透過社會(huì)人際脈絡(luò)，影響其他的小區(qū)成員。換言之，基層醫(yī)療所重視的是健康的生活因素，而非醫(yī)療行為本身；創(chuàng)造的是一個(gè)以伙伴關(guān)系為基礎(chǔ)的照護(hù)模式，持續(xù)強(qiáng)化小區(qū)居民的健康知能；使得診所成為小區(qū)公共事務(wù)的參與者，整合不同領(lǐng)域的互動(dòng)，產(chǎn)生整體小區(qū)連結(jié)性的綜合成效。

 

　　最后再次強(qiáng)調(diào)基層醫(yī)療的核心價(jià)值在于“以人為中心”。家庭醫(yī)師應(yīng)從家庭、里鄰、學(xué)校、職場(chǎng)等小區(qū)生活網(wǎng)絡(luò)去了解患者的“身心”狀態(tài)，清楚病人之所以健康（或不健康）的因果脈絡(luò)。以一位高齡八十多歲的患者為例，因喪子突然在短期內(nèi)進(jìn)出醫(yī)院急診的次數(shù)過于頻繁時(shí)，從其生活脈絡(luò)發(fā)現(xiàn)提供醫(yī)學(xué)上的治療對(duì)患者未必有用，反而是參與小區(qū)共餐活動(dòng)對(duì)他的人際脈絡(luò)產(chǎn)生一定程度的影響，老人同伴間的互動(dòng)關(guān)懷觸動(dòng)心理情緒壓力的釋放，從喪子獨(dú)居到參與小區(qū)活動(dòng)的一、二年間，病患對(duì)于醫(yī)療的需求或依賴逐漸減少。所以我們才會(huì)強(qiáng)調(diào)，診所必須參與小區(qū)經(jīng)營(yíng)，才能深入小區(qū)居民的生活脈絡(luò)，才有機(jī)會(huì)對(duì)小區(qū)居民提供長(zhǎng)期持續(xù)的全面性評(píng)估。