2018年，是國發(fā)〔1998〕44號(hào)文件下發(fā)二十周年，也是國家醫(yī)療保障局成立元年。過去的二十年，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)取得了輝煌的成績，全民醫(yī)保的目標(biāo)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)，我國的醫(yī)保經(jīng)辦之路走過了崢嶸歲月，經(jīng)歷了風(fēng)風(fēng)雨雨，我們既有敢為天下先的勇氣，又有堅(jiān)守初心的意志，更有敢于擔(dān)當(dāng)?shù)男貞?，使得?jīng)辦管理卓有成效，醫(yī)?；鹂傮w健康平穩(wěn)運(yùn)行，建立了較高層次的醫(yī)保服務(wù)體系，為老百姓提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)，中國特色的醫(yī)療保障體系已經(jīng)展現(xiàn)在我們的面前。國家和各省市醫(yī)療保障局的成立，標(biāo)志著我國的醫(yī)療保障事業(yè)已進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展階段，新時(shí)期創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦管理要有新作為。
新組建的國家醫(yī)療保障局，不僅僅是由“保險(xiǎn)”到“保障”的一字之差，而是職能的全面整合與全新定位，既要發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的外部引導(dǎo)作用和“第三方”約束作用，也要體現(xiàn)醫(yī)療保障的根本屬性和內(nèi)在規(guī)律。
新時(shí)代醫(yī)保的主要特征
醫(yī)療保障局的成立標(biāo)志著我國的醫(yī)保進(jìn)入新時(shí)代，其主要特征為：
一是新矛盾。新時(shí)期醫(yī)保工作要適應(yīng)主要矛盾的變化，把人民對(duì)美好生活的向往作為奮斗目標(biāo)，努力解決老百姓的醫(yī)療保障需求，提高廣大參保人員的獲得感、幸福感、安全感；
二是新體制。在統(tǒng)一的醫(yī)保管理體制下，引領(lǐng)醫(yī)改，推進(jìn)醫(yī)療保障政策體系和管理體系的改革創(chuàng)新；
三是新要求。按照十九大報(bào)告提出的兜底線、織密網(wǎng)、建機(jī)制的要求，全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會(huì)保障體系；
四是新技術(shù)。在加快創(chuàng)新型國家建設(shè)的背景下，推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能與醫(yī)保管理服務(wù)體系的融合，建立更加便捷、更有效率的醫(yī)療保障管理服務(wù)體系。
新時(shí)期醫(yī)保的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)
新時(shí)代社會(huì)主要矛盾的轉(zhuǎn)化，在醫(yī)療保障領(lǐng)域具有顯著特征。一方面，全民醫(yī)保下人民群眾對(duì)健康、醫(yī)療需求普遍存在美好愿望，另一方面，醫(yī)保領(lǐng)域也面臨著許多不平衡不充分問題。
總結(jié)而言，新時(shí)期的醫(yī)保經(jīng)辦工作面臨以下的考驗(yàn)：一是全世界最多的參保人群考驗(yàn)我們的服務(wù)能力；二是一萬五千多億元的醫(yī)?；鹂简?yàn)我們的監(jiān)管能力；三是近百萬家醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)考驗(yàn)我們的協(xié)議管理能力；四是近五十萬家醫(yī)藥生產(chǎn)和流通企業(yè)考驗(yàn)我們的購買能力。
同時(shí)新時(shí)期醫(yī)保經(jīng)辦面臨眾多的挑戰(zhàn)，既有三醫(yī)改革不斷深化的挑戰(zhàn)，也有醫(yī)保職能拓展面臨的挑戰(zhàn)，還有人民對(duì)醫(yī)保服務(wù)更高期盼的挑戰(zhàn)，更有完善中國特色醫(yī)療保障制度更高要求的挑戰(zhàn)。
具體有以下幾個(gè)方面：一是戰(zhàn)略性購買需要的談判議價(jià)能力的挑戰(zhàn)；二是國家談判藥品落地和醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)管理的挑戰(zhàn)；三是藥品、耗材招標(biāo)采購與醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)聯(lián)動(dòng)的挑戰(zhàn)；四是深化醫(yī)保支付制度改革的挑戰(zhàn)；五是加強(qiáng)醫(yī)保行政監(jiān)管防范過度醫(yī)療的挑戰(zhàn)；六是創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理促進(jìn)公立醫(yī)院改革的挑戰(zhàn)；七是打擊欺詐騙保的挑戰(zhàn)；八是實(shí)現(xiàn)價(jià)值醫(yī)療、有效保障的挑戰(zhàn)；九是“最多跑一次”要求的高質(zhì)量公共服務(wù)的挑戰(zhàn)。
新時(shí)期醫(yī)保的目標(biāo)和定位
面對(duì)眾多的考驗(yàn)和挑戰(zhàn)，進(jìn)入新時(shí)期，醫(yī)保經(jīng)辦要有新的目標(biāo)、新的定位。
一是堅(jiān)持以人為中心的目標(biāo)定位。醫(yī)療保障是最大民生工程之一，醫(yī)保要服從服務(wù)于“五位一體”的總體布局和“四個(gè)全面”的戰(zhàn)略布局，以全面建成中國特色醫(yī)療保障體系為主題、主線，以著力解決醫(yī)保改革發(fā)展中不平衡、不充分的矛盾和增強(qiáng)公平性、可持續(xù)性為著力點(diǎn)和工作重心，從“三最”（人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益）問題入手，既盡力而為，又量力而行，實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的共建共治共享；
二是堅(jiān)持多層次全民保障的目標(biāo)定位。前二十年，我國實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)的全民覆蓋的歷史跨越，今后一個(gè)時(shí)期，我們需要向著構(gòu)建中國特色全民社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)的新時(shí)代邁進(jìn)，這是建設(shè)“健康中國”賦予醫(yī)保新的使命和責(zé)任擔(dān)當(dāng)。新時(shí)代，醫(yī)療保障建設(shè)，應(yīng)當(dāng)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)為基礎(chǔ)，以建立困難群眾醫(yī)療救助制度為兜底，以解決群眾醫(yī)療災(zāi)難性支出的補(bǔ)充保險(xiǎn)制度為延伸，加快構(gòu)建起適應(yīng)新時(shí)代人民群眾多層次醫(yī)療保障需要的全民社會(huì)醫(yī)療保障制度體系；
三是堅(jiān)持戰(zhàn)略性購買與價(jià)值付費(fèi)的目標(biāo)定位。新時(shí)代醫(yī)保支付管理需要我們把“價(jià)值醫(yī)療”作為醫(yī)保戰(zhàn)略購買的重要取向，通過醫(yī)保支付杠桿作用，深化支付方式改革，創(chuàng)新醫(yī)保購買協(xié)商談判機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效益的提升，促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”同向發(fā)力，推動(dòng)醫(yī)藥服務(wù)向著更高質(zhì)量、更高效率的方向健康發(fā)展；
四是堅(jiān)持“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保信息化的目標(biāo)定位。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”已成為大數(shù)據(jù)時(shí)代和互聯(lián)網(wǎng)經(jīng)濟(jì)大潮下的醫(yī)療健康事業(yè)發(fā)展的必然趨勢(shì)。在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、醫(yī)藥的大背景下，我們要建立醫(yī)保大數(shù)據(jù)思維，探索“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，讓患者少跑腿、更便利，使更多群眾能分享優(yōu)質(zhì)醫(yī)療和醫(yī)保服務(wù)資源；
五是堅(jiān)持促進(jìn)制度公平和可持續(xù)發(fā)展的定位。要著力保障參保人員的基本醫(yī)療需求，綜合考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)?；I資水平、基金支付能力，加快推進(jìn)重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)的改革，努力建立更高質(zhì)量、更加公平、更可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾日益增長的健康需求。
新時(shí)期、新征程，創(chuàng)新醫(yī)保經(jīng)辦要有新作為
一要搭建城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)，形成城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一經(jīng)辦的醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系：一是經(jīng)辦資源整合，更注重能力提升；二是實(shí)現(xiàn)六個(gè)統(tǒng)一，更尊重城鄉(xiāng)差距；三是就高不就低，更注重基金風(fēng)險(xiǎn)；四是擴(kuò)大定點(diǎn)就醫(yī)，更注重鄉(xiāng)村醫(yī)療資源利用；五是提高保障水平，更注重救助扶貧；六是財(cái)政資金提高，更注重個(gè)人責(zé)任加強(qiáng)；七是兩個(gè)制度整合，更注重公平可持續(xù)；八是完善居民籌資機(jī)制，更加注重夯實(shí)醫(yī)?；痖L期健康運(yùn)行的基礎(chǔ)；九是方便群眾就醫(yī)，更注重加強(qiáng)監(jiān)管；十是能力建設(shè)，更注重“互聯(lián)網(wǎng)+”。
二要以價(jià)值醫(yī)療為導(dǎo)向，推進(jìn)付費(fèi)方式改革，提高現(xiàn)有醫(yī)保基金的使用效率。并發(fā)揮其對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥市場(chǎng)健康發(fā)展的牽引作用。
三要強(qiáng)化個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任，改進(jìn)完善醫(yī)保費(fèi)用個(gè)人分擔(dān)機(jī)制。在醫(yī)療保障水平提高和醫(yī)療服務(wù)便捷的新形勢(shì)下，突出保基本的功能，抑制參保人過度的醫(yī)療消費(fèi)需求。
四要通過騰籠換鳥，積極做好國家談判醫(yī)保藥品落地，提高醫(yī)?；鸬谋Ｕ闲?yīng)。
五要加強(qiáng)宣傳國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)工作的重要意義，盡快出臺(tái)帶量采購的配套措施，確保帶量采購試點(diǎn)的落實(shí)到位并不斷改進(jìn)完善，以減輕群眾的藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
六要切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)保藥品目錄的動(dòng)態(tài)調(diào)整和管理。完善醫(yī)保與醫(yī)療服務(wù)談判機(jī)制及供貨合同，進(jìn)一步加強(qiáng)“特藥”和高值耗材的供應(yīng)管理。
七要完善醫(yī)保治理監(jiān)管。嚴(yán)防并嚴(yán)厲打擊各種騙保行為，盡快建立醫(yī)保基金監(jiān)管的長效機(jī)制。同時(shí)既扼制過度醫(yī)療，又防止服務(wù)不足行為的發(fā)生。
八要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保管理服務(wù)信息系統(tǒng)創(chuàng)新。高標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)全國統(tǒng)一、高效、兼容、便捷的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療保障”，以發(fā)揮信息化對(duì)醫(yī)保運(yùn)行、管理、服務(wù)的支撐功能。
九要通過創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理，加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)保的協(xié)同，促進(jìn)公立醫(yī)院改革深化。
二十多年來，我國醫(yī)療保障制度經(jīng)歷了從無到有，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高，管理服務(wù)從粗到精的歷史性轉(zhuǎn)變，在較短的時(shí)間內(nèi)建立起了世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，對(duì)于維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)公平發(fā)揮了重要作用，對(duì)提升人民健康水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展起到了積極的作用，贏得了人民群眾的廣泛擁護(hù)，得到了國際社會(huì)的高度評(píng)價(jià)。
進(jìn)入新的時(shí)代，站在新的起點(diǎn)，新時(shí)期經(jīng)辦管理面對(duì)新挑戰(zhàn)我們需要有大格局，大胸懷，秉持改革“初心”，立足新目標(biāo)、新任務(wù)和新職能，緊扣醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展重點(diǎn)任務(wù)和中心工作，圍繞建立更加公平、更可持續(xù)、更加成熟、更加定型的全民醫(yī)保的目標(biāo)任務(wù)，不斷滿足人民群眾對(duì)美好生活的向往。
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