基藥因何而起？
2009年8月18日，原衛(wèi)生部、國家發(fā)展和改革委員會等9部門聯(lián)合印發(fā)了《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》，實施意見指出建立國家基本藥物制度的目的是：“保障群眾基本用藥，減輕醫(yī)藥費用負擔”。
對基本藥物的概念，實施意見也予以明確，即基本藥物是適應基本醫(yī)療衛(wèi)生需求，劑型適宜，價格合理，能夠保障供應，公眾可公平獲得的藥品。
要求政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構也都必須按規(guī)定使用基本藥物。
對于國家基本藥物目錄的制定也做出了明確規(guī)定，要求在充分考慮我國現(xiàn)階段基本國情和基本醫(yī)療保障制度保障能力的基礎上，按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選的原則，結合我國用藥特點和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備的要求，參照國際經(jīng)驗，合理確定我國基本藥物品種（劑型）和數(shù)量。
同時指出，國家基本藥物目錄實行動態(tài)調(diào)整管理。根據(jù)經(jīng)濟社會的發(fā)展、醫(yī)療保障水平、疾病譜變化、基本醫(yī)療衛(wèi)生需求、科學技術進步等情況，不斷優(yōu)化基本藥物品種、類別與結構比例。原則上每3年調(diào)整一次。
政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用的基本藥物實行零差率銷售。各地要按國家規(guī)定落實相關政府補助政策。
基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物。
基藥一路走來好艱辛
然而此后基藥制度的推進卻實在是出乎意料，特別是對基層醫(yī)療機構造成了巨大的傷害。
2010年6月，也就是新醫(yī)改開始一年多以后，中國社科院發(fā)布了一份關于基藥制度的調(diào)查報告。
報告顯示，基本藥物零差價制度不但很難實現(xiàn)降低藥品價格的政策意圖，還會扭曲基層醫(yī)療機構的藥品購銷行為，使盛行于二三級醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為，蔓延到基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心）。
此后伴隨新醫(yī)改10年的基藥制度推行，給基層造成的“傷害”遠遠不止腐敗蔓延這一點。
在基層，一提到“基藥”，無不讓人想到“巧婦難為無米之炊”、“致命”的基藥、“價格高”、“富裕時代的短缺”……基藥制度讓村醫(yī)活不下去了！
可以說，基藥制度直接導致基層無藥可用、藥品質量低劣、藥價虛高虛低并存；村醫(yī)收入大幅降低；國家約定的補助在一些地方不到位，遲發(fā)、克扣現(xiàn)象普遍，由于政策激進，不斷有村醫(yī)因為違規(guī)受罰。
這一系列出人意料的“病癥”實際上已經(jīng)背離了基藥制度的初心，既沒有保障群眾基本用藥，也沒有減輕醫(yī)藥費用負擔。
在基層不斷呼吁過程中，基藥制度在反思中不斷完善與改進：
1、沖破品種限制
基藥制度規(guī)定，政府舉辦的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全部配備和使用基本藥物。這里的“全部配備”被幾乎統(tǒng)一一致理解為“只能”。
2014年4月，原國家衛(wèi)計委、發(fā)改委等八部委印發(fā)了《關于做好常用低價藥品供應保障工作的意見》著力解決藥品短缺問題。
2014年9月，原國家衛(wèi)生計生委又印發(fā)了《關于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構藥品配備使用管理工作的意見》，允許基層醫(yī)療機構，除了基本藥物外，還可從醫(yī)保或新農(nóng)合藥品報銷目錄中，配備使用一定數(shù)量或比例的非基藥。
醫(yī)改先鋒安徽早在2014年3月，即制定出臺一份包含1118種藥物的全省公立醫(yī)療機構基本用藥目錄，實行“一個目錄、比例控制”的藥改新思路，不管是城鎮(zhèn)醫(yī)保病人還是新農(nóng)合病人，不管是省級醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，都用同一份基本用藥目錄，政府只是對不同層級醫(yī)院使用目錄藥品比例進行控制。
2015年9月8日，國務院辦公廳印發(fā)《關于推進分級診療制度建設的指導意見》。《意見》要求合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用藥品品種和數(shù)量，加強二級以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥銜接，滿足患者需求。這些政策實際上就意味著放開基層用藥。
2017年4月8日，北京市陽光采購擴充基層醫(yī)療機構目錄，原基層醫(yī)療機構與二三級醫(yī)院的藥品采購平臺合二為一，實現(xiàn)用藥完全一致。
尺度最大的要數(shù)廣東。2017年7月7日，廣東省衛(wèi)生計生委出臺《關于進一步明確我省基本藥物制度有關要求的通知》，明確不再對各級醫(yī)療機構（含基層醫(yī)療衛(wèi)生機構）配備使用國家基本藥物（含省增補基本藥物）的品規(guī)數(shù)量和金額比例作具體要求。此舉被認為是宣告“基藥正式瓦解”。
2017年8月1日，遼寧省發(fā)布《關于進一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的實施意見》，要求全省各級醫(yī)療機構實行統(tǒng)一采購平臺、統(tǒng)一采購目錄。
2018年1月31日，天津市醫(yī)藥采購中心發(fā)布《天津關于調(diào)整基層醫(yī)療機構藥品網(wǎng)上采購范圍的通知》。通知各單位，從2月1日起，天津基層醫(yī)療機構藥品網(wǎng)上采購范圍，與二、三級醫(yī)院用藥全面銜接。即天津所有公立醫(yī)療機構用藥目錄全部統(tǒng)一，基層用藥不再受限。
2、藥品價格實行市場價
由于藥品集中招標采購弊端頻現(xiàn)，醫(yī)藥購銷領域腐敗頻發(fā)、蔓延，一次又一次被央視曝光，再加上歷經(jīng)多少年價格管制的失敗使人們深刻意識到醫(yī)藥價格不能再繼續(xù)管制了。
2015年2月，國務院辦公廳關于完善藥品集中采購工作的指導意見（國辦發(fā)〔2015〕7號）印發(fā)。意見認為，醫(yī)院作為采購主體，按中標價格落實帶量采購。而這里的帶量采購實際上就是量價掛鉤，即不禁止“二次議價”。
2015年10月，中共中央國務院關于推進價格機制改革的若干意見印發(fā)。“意見”指出，價格機制是市場機制的核心，市場決定價格是市場在資源配置中起決定性作用的關鍵。“意見”將醫(yī)藥價格列為六大重點改革領域之一，徹底回擊了一些醫(yī)改專家認為的醫(yī)藥行業(yè)不適應市場，醫(yī)藥價格必須由政府管制的觀點。
“意見”要求積極穩(wěn)妥推進醫(yī)療服務價格改革，確保醫(yī)療機構發(fā)展可持續(xù)、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾負擔不增加。
落實非公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務市場調(diào)節(jié)價政策。公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務項目價格實行分類管理，對市場競爭比較充分、個性化需求比較強的醫(yī)療服務項目價格實行市場調(diào)節(jié)價，其中醫(yī)保基金支付的服務項目由醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構談判合理確定支付標準。
進一步完善藥品采購機制，發(fā)揮醫(yī)?？刭M作用，藥品實際交易價格主要由市場競爭形成。
基藥是該堅持還是該放棄？
就在人們普遍認為，基藥制度行將廢除之際，風云突變。
2018年9月19日，國務院辦公廳關于完善國家基本藥物制度的意見（國辦發(fā)〔2018〕88號）印發(fā)。
意見認為：國家基本藥物制度是藥品供應保障體系的基礎，是醫(yī)療衛(wèi)生領域基本公共服務的重要內(nèi)容。新一輪醫(yī)改以來，國家基本藥物制度的建立和實施，對健全藥品供應保障體系、保障群眾基本用藥、減輕患者用藥負擔發(fā)揮了重要作用。同時指出，也還存在一些問題，需要進一步完善。
在大家最為關注的目錄與價格方面，意見指出：完善目錄調(diào)整管理機制。優(yōu)化基本藥物目錄遴選調(diào)整程序，綜合藥品臨床應用實踐、藥品標準變化、藥品新上市情況等因素，對基本藥物目錄定期評估、動態(tài)調(diào)整，調(diào)整周期原則上不超過3年。對新審批上市、療效較已上市藥品有顯著改善且價格合理的藥品，可適時啟動調(diào)入程序。
堅持調(diào)入和調(diào)出并重，優(yōu)先調(diào)入有效性和安全性證據(jù)明確、成本效益比顯著的藥品品種；重點調(diào)出已退市的，發(fā)生嚴重不良反應較多、經(jīng)評估不宜再作為基本藥物的，以及有風險效益比或成本效益比更優(yōu)的品種替代的藥品。
意見特別指出：原則上各地不增補藥品，少數(shù)民族地區(qū)可增補少量民族藥。顯然這“原則上各地不增補藥品”又讓人難以理解。
對于藥品價格如何確定，意見指出：對于臨床必需、用量小或交易價格偏低、企業(yè)生產(chǎn)動力不足等因素造成市場供應易短缺的基本藥物，可由政府搭建平臺，通過市場撮合確定合理采購價格、定點生產(chǎn)、統(tǒng)一配送、納入儲備等措施保證供應。充分考慮藥品的特殊商品屬性，發(fā)揮政府和市場兩方面作用，堅持集中采購方向，落實藥品分類采購，引導形成合理價格。做好上下級醫(yī)療機構用藥銜接，推進市（縣）域內(nèi)公立醫(yī)療機構集中帶量采購，推動降藥價，規(guī)范基本藥物采購的品種、劑型、規(guī)格，滿足群眾需求。
尤其值得關注的是在“降低群眾藥費負擔”一節(jié)中，意見指出，完善醫(yī)保支付政策，對于基本藥物目錄內(nèi)的治療性藥品，醫(yī)保部門在調(diào)整醫(yī)保目錄時，按程序將符合條件的優(yōu)先納入目錄范圍或調(diào)整甲乙分類。對于國家免疫規(guī)劃疫苗和抗艾滋病、結核病、寄生蟲病等重大公共衛(wèi)生防治的基本藥物，加大政府投入，降低群眾用藥負擔。
這實際上似乎是告誡人們，當初基本藥物制度中設計的“基本藥物全部納入基本醫(yī)療保障藥品報銷目錄，報銷比例明顯高于非基本藥物”這一點，已經(jīng)失效了。
4月17日，國家醫(yī)療保障局公布了《2019年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案》。方案從征求意見到正式出臺風風火火，從17版醫(yī)保目錄出臺至今還不足兩年，這些都讓人可以明顯感到超級醫(yī)保局的強勢來襲。
不管是方案對于調(diào)整目錄是為了“進一步提高參保人員用藥保障水平，規(guī)范醫(yī)保用藥管理”，還是目標任務中“根據(jù)基金支付能力適當調(diào)整目錄范圍，努力實現(xiàn)藥品結構更加優(yōu)化，管理更加規(guī)范，進一步提高醫(yī)?；鹗褂眯б?，提升醫(yī)保藥品保障水平，有效緩解用藥難用藥貴”。
不管是基本原則中“在基金可負擔的基礎上，突出臨床價值，補齊保障短板，提升保障效果，適當調(diào)整目錄范圍”，“立足我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平，綜合考慮醫(yī)保基金承受能力、參保人負擔水平和臨床用藥需求，堅持基本醫(yī)保定位，既盡力而為，又量力而行，合理確定用藥范圍和水平，實現(xiàn)保障范圍與保障能力相匹配”，還是在調(diào)入藥品中“優(yōu)先考慮國家基本藥物”，“在甲乙類別調(diào)整過程中，優(yōu)先考慮基本藥物”，都預示著：“基本藥物”并不必然進入醫(yī)保藥品目錄內(nèi)，更不會享受“報銷比例明顯高于非基本藥物”的優(yōu)惠待遇。
與此相似的是各地對待基藥的態(tài)度也似乎表明，基藥就是雞肋。一方面各地要求使用基藥占比在下降，廣東更是不再以使用金額計算基藥在各級醫(yī)療機構使用比例，而是以品規(guī)比來計算。
這一切，都讓人覺得基藥正在成為一個象征、一個符號，也預示著基藥也許僅僅只是“基本醫(yī)療”唯一的掛牽。
如今，在各種政策的風風雨雨里，基藥如杜甫的茅屋，隨時有被風吹散，茅飛渡江灑江郊的可能，與其如此最終被棄不如趁早主動放棄，與醫(yī)保目錄合二為一，也給基層行一個方便。因為從非洲走出來的“基本藥物”時代與使命早已不復存在，而實踐已經(jīng)一次又一次證明，基藥最初被賦予的保障和控費兩大功能實在是太不堪重用了。
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