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　　由于中國(guó)醫(yī)保的廣覆蓋低水平，用戶的需求集中在提高醫(yī)療保障的深度。因此，除了發(fā)展醫(yī)保作為覆蓋全民的安全網(wǎng)，商業(yè)健康險(xiǎn)成為滿足用戶需求的主要工具。商保更市場(chǎng)化也更靈活，但保費(fèi)價(jià)格按照市場(chǎng)來(lái)定價(jià)，對(duì)用戶按照年齡收取保費(fèi)，而對(duì)有既往癥的用戶和老年人則是直接拒保。商保為了保證盈虧平衡，對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品按照風(fēng)控能力定價(jià)，隨著醫(yī)療開(kāi)支的增加，保費(fèi)也會(huì)逐步上漲，這也將影響用戶的購(gòu)買(mǎi)意愿。因此，通過(guò)普惠補(bǔ)充醫(yī)保覆蓋更多用戶成為政策關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)。

 

　　不過(guò)，從過(guò)去幾年發(fā)展的歷程來(lái)看，如果僅僅是以傳統(tǒng)商保的形式來(lái)發(fā)展普惠健康險(xiǎn)，自身面臨的挑戰(zhàn)較大，未來(lái)的成功發(fā)展還仰賴于政策是否能給予實(shí)際的推動(dòng)。

 

　　從普惠保險(xiǎn)的形態(tài)來(lái)看，低保費(fèi)高保障是主要的目標(biāo)。但天下沒(méi)有免費(fèi)的午餐，保費(fèi)和保障是成正相關(guān)的，如果要拉低保費(fèi)的同時(shí)，還要提供高保障，主要的方法有二：控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)和控制用戶。

 

　　第一，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行有效的控費(fèi)，對(duì)商保公司來(lái)說(shuō)，由于缺乏醫(yī)保那樣規(guī)模的體量，像醫(yī)保那樣和醫(yī)療機(jī)構(gòu)談判并對(duì)實(shí)際醫(yī)療行為進(jìn)行嚴(yán)格的審核具有較大的困難，主要的方法是搭建窄網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)將客群導(dǎo)入指定醫(yī)院，以量換價(jià)，通過(guò)獲得醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的折扣價(jià)來(lái)降低整體的費(fèi)用。

 

　　第二，對(duì)用戶進(jìn)行控制，一般是通過(guò)設(shè)置高免賠額和提高自付比例。由于要提高保障，設(shè)置封頂線降低保額的做法就比較困難，只能通過(guò)提高免賠額的方法。但提高免賠額的方法對(duì)用戶實(shí)際獲得賠付的覆蓋面就大大縮窄了，這也是普惠型健康險(xiǎn)的核心矛盾。

 

　　從市場(chǎng)實(shí)踐來(lái)看，普惠型商保普遍沒(méi)有搭建窄網(wǎng)絡(luò)，這也是中國(guó)醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀所制約的。由于醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本全部是公立，通過(guò)窄網(wǎng)絡(luò)來(lái)獲取醫(yī)療服務(wù)折扣的談判難度是非常大的。即使現(xiàn)在大量的醫(yī)聯(lián)體和醫(yī)共體已經(jīng)形成，由于商保缺乏規(guī)模，很難與其達(dá)成合作。而且，從用戶的角度來(lái)看，由于普惠型商保主要是對(duì)特大疾病的保障，而能接納并治療這類(lèi)疾病的醫(yī)院往往是較為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)院，很多還必須是異地就醫(yī)，如果限制其就醫(yī)網(wǎng)絡(luò)，也將造成用戶購(gòu)買(mǎi)興趣的下降。

 

　　因此，普惠型商保主要通過(guò)控制用戶自身的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行風(fēng)控，高免賠額成為主要的手段。如果是地方政策推動(dòng)型的城市普惠型保險(xiǎn)，特別是由政府主辦，商保經(jīng)辦的補(bǔ)充醫(yī)保，由于用戶信賴度較高，且采取對(duì)職工醫(yī)保用戶半強(qiáng)制性的自動(dòng)扣除的模式，參保用戶數(shù)較大，保費(fèi)價(jià)格相對(duì)較低，免賠額也相對(duì)較低（只有10000元，類(lèi)似百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)）。但如果只是政府指導(dǎo)，完全由商保公司自身來(lái)拓展，保費(fèi)價(jià)格相對(duì)會(huì)高一些（是前者的一倍左右），但免賠額則普遍大幅上調(diào)，一般在20000萬(wàn)元以上。這主要是因?yàn)閷?duì)參保用戶的人數(shù)無(wú)法把握，很難通過(guò)用戶體量來(lái)分散風(fēng)險(xiǎn)，只能通過(guò)提高免賠額的方式來(lái)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

 

　　另一方面，普惠型商保的保費(fèi)價(jià)格較低，如果不能獲得理想的用戶規(guī)模，可賠付的保費(fèi)較為有限，對(duì)用戶的實(shí)際價(jià)值將大為削弱。而要提高潛在用戶規(guī)模，普惠型商保在市場(chǎng)費(fèi)用上的投入就必須加大，這推高了自身的行政費(fèi)用。高行政費(fèi)用會(huì)導(dǎo)致兩個(gè)可能的結(jié)果，一是為了控制虧損的可能性，進(jìn)一步壓縮可理賠的保費(fèi)，這導(dǎo)致對(duì)用戶的控制更為嚴(yán)格，引發(fā)用戶的不滿，二是在保證用戶正常利益的情況下進(jìn)一步加大自身虧損的風(fēng)險(xiǎn)。

 

　　當(dāng)然，普惠型商保由于擁有政府的宣傳渠道，渠道費(fèi)用相對(duì)傳統(tǒng)個(gè)險(xiǎn)要低很多，這在一定程度上彌補(bǔ)了行政費(fèi)用高企帶來(lái)的沖擊。但由于市場(chǎng)推廣費(fèi)用具有剛性，保費(fèi)規(guī)模越小，占比就越大。如果參照百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)的可賠付比例，即使渠道費(fèi)用較低且只追求保本而無(wú)利潤(rùn)，如果扣除行政費(fèi)用，其賠付比例也需要控制在70%左右。

 

　　從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，由于涵蓋了老年人和既往癥用戶，低保費(fèi)高保障的普惠型保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)較大，長(zhǎng)期維持低保費(fèi)并不現(xiàn)實(shí)。發(fā)達(dá)國(guó)家能走通的商業(yè)模式還是政府將一部分醫(yī)保資金交由商保公司來(lái)運(yùn)營(yíng)，商保公司通過(guò)有效管理醫(yī)保資金并在其上開(kāi)發(fā)商保產(chǎn)品。比如，美國(guó)MA保險(xiǎn)中HMO類(lèi)型的產(chǎn)品平均保費(fèi)只有29美元/月，這是傳統(tǒng)商保HMO產(chǎn)品價(jià)格的1/10。但發(fā)展這一模式的前提是，政府設(shè)計(jì)規(guī)則并給予市場(chǎng)足夠的支持，但最大的掣肘是本國(guó)的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)能否支持這樣的發(fā)展模式。

 

　　政策支持不僅是指政府提供優(yōu)惠政策，更主要的是在市場(chǎng)的整體設(shè)計(jì)和獎(jiǎng)懲機(jī)制上確定明確的規(guī)則。不同于經(jīng)辦服務(wù)，將醫(yī)保資金直接交給商保管理需要建立一整套的精細(xì)化管理機(jī)制，這主要包括根據(jù)不同地區(qū)和被保險(xiǎn)人的支付水平、風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)和績(jī)效考核。

 

　　不過(guò)，這引出了第二個(gè)問(wèn)題，商保是否有能力去制約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。從美國(guó)和新加坡這兩個(gè)市場(chǎng)來(lái)看，醫(yī)保能否制約醫(yī)療服務(wù)將是商保能力發(fā)展的關(guān)鍵。美國(guó)Medicare能直接制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格并對(duì)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施同價(jià)，而新加坡的醫(yī)保只能控制公立醫(yī)院，由于不覆蓋私立醫(yī)院，私立醫(yī)院可以自由定價(jià)。整合醫(yī)保的商保產(chǎn)品畢竟是由商保來(lái)運(yùn)營(yíng)，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的議價(jià)能力顯然不能與醫(yī)保相比，因此，價(jià)格上如果缺乏醫(yī)保原先的參照體系，很難去壓制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的漲價(jià)要求，這對(duì)自身的理賠率將造成很大的壓力。

 

　　中國(guó)仍然是以公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主且其較為強(qiáng)勢(shì)，雖然近年來(lái)醫(yī)保逐步強(qiáng)勢(shì)，但在醫(yī)療服務(wù)的合理性上，醫(yī)保還未建立起較為全面的精細(xì)化管理。商保由于缺乏體量的優(yōu)勢(shì)，暫時(shí)還難以與醫(yī)療機(jī)構(gòu)去進(jìn)行價(jià)格談判，只能依靠醫(yī)保設(shè)置的規(guī)則。雖然醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是已經(jīng)設(shè)定了，但商保要有能力制約醫(yī)院，特別是明確醫(yī)療服務(wù)的合理性仍需艱難的談判。

 

　　因此，普惠型商保要獲得可持續(xù)性的發(fā)展，核心在于政策支持的力度和頂層設(shè)計(jì)，目前的低保費(fèi)高保障的模式將不得不轉(zhuǎn)型。第一，轉(zhuǎn)為政府主辦，商保經(jīng)辦，采取的是半強(qiáng)制性繳納措施，以此擴(kuò)大用戶基數(shù)來(lái)保證保費(fèi)規(guī)模，從而獲得可持續(xù)性發(fā)展。第二，在政策推動(dòng)下，將部分醫(yī)保資金交由商保公司管理，從而推動(dòng)商保公司設(shè)計(jì)出較低保費(fèi)的高保障產(chǎn)品。除此之外，如果采取傳統(tǒng)的商保市場(chǎng)模式，這樣的產(chǎn)品形態(tài)很難保證可持續(xù)性，只能回歸到類(lèi)似百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)那樣的商業(yè)模式，保費(fèi)上漲是必然的選擇，也就脫離了普惠保險(xiǎn)的現(xiàn)有形態(tài)。