7月17日，姍姍來(lái)遲的《醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法（試行）》（以下簡(jiǎn)稱《管理辦法》）終于來(lái)了。
為什么說(shuō)“姍姍來(lái)遲”？因?yàn)榘凑諊?guó)務(wù)院印發(fā)的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2019年重點(diǎn)工作任務(wù)（國(guó)辦發(fā)〔2019〕28號(hào)）要求，國(guó)家衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)2019年11月底前要完成制定醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法的任務(wù)。
醫(yī)聯(lián)體的提出與推進(jìn)
2015年9月8日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》。指導(dǎo)意見(jiàn)要求，到2020年，分級(jí)診療服務(wù)能力全面提升，保障機(jī)制逐步健全，布局合理、規(guī)模適當(dāng)、層級(jí)優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療服務(wù)體系基本構(gòu)建，基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式逐步形成，基本建立符合國(guó)情的分級(jí)診療制度。在大力提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力方面，指導(dǎo)意見(jiàn)提出：通過(guò)政府舉辦或購(gòu)買服務(wù)等方式，科學(xué)布局基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，合理劃分服務(wù)區(qū)域，加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋。通過(guò)組建醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)口支援、醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)等方式，鼓勵(lì)城市二級(jí)以上醫(yī)院醫(yī)師到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，或者定期出診、巡診，提高基層服務(wù)能力。合理確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用藥品品種和數(shù)量，加強(qiáng)二級(jí)以上醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用藥銜接，滿足患者需求。……
2017年4月26日，國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）。指導(dǎo)意見(jiàn)認(rèn)為，強(qiáng)基層是一項(xiàng)長(zhǎng)期艱巨的任務(wù)，我國(guó)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡，特別是仍面臨基層人才缺乏的短板，已成為保障人民健康和深化醫(yī)改的重要制約。開(kāi)展醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，有利于調(diào)整優(yōu)化醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)布局，促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務(wù)能力，有利于醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能，更好實(shí)施分級(jí)診療和滿足群眾健康需求。
指導(dǎo)意見(jiàn)提出，到2020年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，全面推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，形成較為完善的醫(yī)聯(lián)體政策體系。所有二級(jí)公立醫(yī)院和政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體。不同級(jí)別、不同類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰、公平有效的分工協(xié)作機(jī)制，建立責(zé)權(quán)一致的引導(dǎo)機(jī)制，使醫(yī)聯(lián)體成為服務(wù)、責(zé)任、利益、管理共同體，區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源有效共享，基層服務(wù)能力進(jìn)一步提升，有力推動(dòng)形成基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級(jí)診療模式。同時(shí)確定探索在城市主要組建醫(yī)療集團(tuán)，在縣域主要組建醫(yī)療共同體，跨區(qū)域組建?？坡?lián)盟，在邊遠(yuǎn)貧困地區(qū)發(fā)展遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四種醫(yī)聯(lián)體基本模式。
由此可見(jiàn)，醫(yī)聯(lián)體是強(qiáng)基層推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)諸多辦法之一。
醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法中7個(gè)最值得關(guān)注的“點(diǎn)”
1.醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的目的在于助力分級(jí)診療和健康促進(jìn)。
《管理辦法》第一條指出，為加快推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，規(guī)范醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與管理，完善醫(yī)聯(lián)體運(yùn)行管理機(jī)制，助力構(gòu)建分級(jí)診療制度，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展方式由以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變，根據(jù)……，制定本辦法。這也就是說(shuō)建設(shè)醫(yī)聯(lián)體的目的在于助力分級(jí)診療和健康促進(jìn)，而要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療核心在于提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)能力，讓患者自然形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”，而不是強(qiáng)制；除此而外，還不能僅僅只局限于提高醫(yī)療服務(wù)能力，還必須注重推進(jìn)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以治病為中心向以健康為中心轉(zhuǎn)變。
2.破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理四大瓶頸制約依然是醫(yī)聯(lián)體難啃的硬骨頭。
《管理辦法》第五條指出，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革，逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙，引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立完善分工協(xié)作與利益共享機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體持續(xù)健康發(fā)展。而逐步破除行政區(qū)劃、財(cái)政投入、醫(yī)保支付、人事管理等方面的壁壘和障礙曾經(jīng)是國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見(jiàn)（國(guó)辦發(fā)〔2017〕32號(hào)）中提出來(lái)的，如今繼續(xù)提出來(lái)要“逐步破除”，說(shuō)明這是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的最大瓶頸。
3.原則上，委局屬（管）醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省直屬醫(yī)院不牽頭管理城市醫(yī)療集團(tuán)，但必須牽頭組建專科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)。
《管理辦法》第八條指出，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門（中醫(yī)藥主管部門）要按照“規(guī)劃發(fā)展、分區(qū)包段、防治結(jié)合、行業(yè)監(jiān)管”的原則，加強(qiáng)中西醫(yī)協(xié)同，科學(xué)規(guī)劃、組建城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體，主要發(fā)揮地市級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院（均含中醫(yī)醫(yī)院，下同）以及代表區(qū)域醫(yī)療水平醫(yī)院的牽頭作用。原則上，委局屬（管）醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省直屬醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與城市醫(yī)療集團(tuán)形成高層次合作關(guān)系，不牽頭管理城市醫(yī)療集團(tuán)網(wǎng)格。
第二十六條指出，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和中醫(yī)藥主管部門要根據(jù)患者跨區(qū)域就診病種及技術(shù)需求情況，有針對(duì)性地統(tǒng)籌指導(dǎo)?？坡?lián)盟建設(shè)。重點(diǎn)發(fā)揮委局屬（管）醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省直屬醫(yī)院和婦幼保健院?？苾?yōu)勢(shì)，輻射和帶動(dòng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)能力提升。
第三十條指出，專科聯(lián)盟應(yīng)當(dāng)以?？茀f(xié)作為紐帶，充分發(fā)揮牽頭醫(yī)院的技術(shù)輻射帶動(dòng)作用，通過(guò)?？乒步ā⒔逃嘤?xùn)協(xié)同合作、科研和項(xiàng)目協(xié)作等多種方式，提升成員單位的醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平。
第三十三條指出，各級(jí)衛(wèi)生健康行政部門和中醫(yī)藥主管部門應(yīng)當(dāng)推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)發(fā)展，結(jié)合區(qū)域全民健康信息平臺(tái)建設(shè)，以委局屬（管）醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省直屬醫(yī)院和婦幼保健院等為主要牽頭單位，重點(diǎn)發(fā)展面向邊遠(yuǎn)、貧困地區(qū)的遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，完善省-地市-縣-鄉(xiāng)-村五級(jí)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
第三十四條規(guī)定，牽頭單位與成員單位應(yīng)當(dāng)簽定遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)合作協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益。
第三十五條規(guī)定，各牽頭單位應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮技術(shù)輻射帶動(dòng)作用，通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療、遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程查房、遠(yuǎn)程教學(xué)、遠(yuǎn)程心電檢查、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)等形式，逐步推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)診療，利用信息化手段，下沉優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性。
筆者認(rèn)為，這里委局屬（管）醫(yī)院的“委局”主要應(yīng)該是指國(guó)家衛(wèi)健委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局。這幾條，實(shí)際上除了明確醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院并不包括委局屬（管）醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院、省直屬醫(yī)院，而且明確專科聯(lián)盟與遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)怎么做。
4.中醫(yī)醫(yī)院可以“牽頭”，也可以“入伙，但必須保留其獨(dú)立法人地位
《管理辦法》第八條指出，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)院牽頭組建各種形式的醫(yī)聯(lián)體。在城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體建設(shè)中，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)，落實(shí)其功能定位，保留其獨(dú)立法人地位。這實(shí)際上也就是說(shuō)，中醫(yī)醫(yī)院可以“牽頭”組建醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，也可以加入醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，但不能將中醫(yī)醫(yī)院法人注銷，必須保留其獨(dú)立法人地位。這也是《中醫(yī)藥法》的規(guī)定。
5.設(shè)區(qū)的地市和縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的謀劃者
《管理辦法》第九條指出，設(shè)區(qū)的地市和縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門制定本區(qū)域醫(yī)聯(lián)體建設(shè)規(guī)劃，根據(jù)地緣關(guān)系、人口分布、群眾就醫(yī)需求、醫(yī)療衛(wèi)生資源分布等因素，將服務(wù)區(qū)域劃分為若干個(gè)網(wǎng)格，整合網(wǎng)格內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建由三級(jí)公立醫(yī)院或者代表轄區(qū)醫(yī)療水平的醫(yī)院牽頭，其他若干家醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等為成員的醫(yī)聯(lián)體。鼓勵(lì)傳染病、精神疾病?？漆t(yī)院納入醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格管理，發(fā)揮醫(yī)療資源統(tǒng)籌優(yōu)勢(shì)，帶動(dòng)提升區(qū)域內(nèi)傳染病、精神疾病救治能力。
結(jié)合第八條規(guī)定，實(shí)際上明確設(shè)區(qū)的地市和縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門是醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)的規(guī)劃者、網(wǎng)格劃分者。
6.醫(yī)聯(lián)體就是某一區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的“總幫主”
《管理辦法》第十條規(guī)定，原則上，每個(gè)網(wǎng)格由一個(gè)醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)共體負(fù)責(zé)，為網(wǎng)格內(nèi)居民提供疾病預(yù)防、診斷、治療、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、護(hù)理、健康管理等一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。結(jié)合第九條，醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體實(shí)際上將轄區(qū)各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)甚至傳染病、精神疾病專科醫(yī)院都納入醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)格管理。同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)力量辦醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照自愿原則參加醫(yī)聯(lián)體。所以，實(shí)際上醫(yī)聯(lián)體就是某一區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的總幫主。
7.醫(yī)聯(lián)體必須保障患者就醫(yī)自主選擇權(quán)利
人們一直擔(dān)心，實(shí)行網(wǎng)格化管理后，患者自主擇醫(yī)權(quán)不能保障，《管理辦法》第十條規(guī)定，三級(jí)醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)、護(hù)理等慢性病醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可以跨網(wǎng)格提供服務(wù)。鼓勵(lì)在同一城市或者縣域內(nèi)，不同醫(yī)療集團(tuán)或者醫(yī)共體間建立相互配合、有序競(jìng)爭(zhēng)、科學(xué)發(fā)展的機(jī)制，保障患者就醫(yī)自主選擇權(quán)利。
盡管如此挑明說(shuō)了，但由于缺乏制度機(jī)制安排，仍然顯得蒼白無(wú)力。
醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法中最讓人擔(dān)心的2件事
1.醫(yī)聯(lián)體牽頭部門與有關(guān)行政部門的關(guān)系到底是什么？
《管理辦法》第十一條規(guī)定，城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)聯(lián)體管理專門機(jī)構(gòu)，統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃建設(shè)、投入保障、項(xiàng)目實(shí)施、人事安排、薪酬分配和考核監(jiān)管等重大事項(xiàng)。
第十二條，城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體應(yīng)當(dāng)制定醫(yī)聯(lián)體章程，規(guī)定牽頭醫(yī)院與其他成員單位的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，明確各成員單位功能定位，建立利益共享機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體黨建工作，發(fā)揮黨組織把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用。
第十三條，城市醫(yī)療集團(tuán)和縣域醫(yī)共體應(yīng)當(dāng)按照精簡(jiǎn)、高效的原則，整合設(shè)置公共衛(wèi)生、財(cái)務(wù)、人力資源、信息和后勤等管理中心，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)行政管理、醫(yī)療業(yè)務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、后勤服務(wù)、信息系統(tǒng)統(tǒng)一管理，統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基礎(chǔ)建設(shè)、物資采購(gòu)和設(shè)備配置，主動(dòng)控制運(yùn)行成本。
根據(jù)以上及《管理辦法》相關(guān)條款，實(shí)際上醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)了人員、財(cái)務(wù)、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)等獨(dú)立運(yùn)行，看似大權(quán)獨(dú)攬，那問(wèn)題是這個(gè)醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院與有關(guān)行政部門的關(guān)系到底是什么？如果把這么對(duì)事務(wù)都包攬了，還需要衛(wèi)生、人社等行政部門嗎？而本身這么做（一個(gè)沒(méi)有法人資格的醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院“收走”了那么多法人單位的權(quán)力，責(zé)任、義務(wù)一起走了嗎？），合法合規(guī)嗎？
2.衛(wèi)健委發(fā)文說(shuō)，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)現(xiàn)用藥目錄銜接，由醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃建設(shè)、投入保障、項(xiàng)目實(shí)施、人事安排、薪酬分配和考核監(jiān)管等重大事項(xiàng)，醫(yī)保、發(fā)改、人社、財(cái)政等有關(guān)部門認(rèn)嗎？
《管理辦法》第二十五條指出，加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)藥品、耗材供應(yīng)保障，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)推進(jìn)長(zhǎng)期處方、延伸處方，逐步統(tǒng)一藥品耗材管理平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)用藥目錄銜接、采購(gòu)數(shù)據(jù)共享、處方自由流動(dòng)、一體化配送支付，同質(zhì)化藥學(xué)服務(wù)。在獲得國(guó)務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門或者?。▍^(qū)、市）人民政府藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)后，醫(yī)聯(lián)體成員單位院內(nèi)制劑可在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)調(diào)劑使用。
還包括由醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體規(guī)劃建設(shè)、投入保障、項(xiàng)目實(shí)施、人事安排、薪酬分配和考核監(jiān)管等重大事項(xiàng)，醫(yī)保、發(fā)改、人社、財(cái)政等有關(guān)部門認(rèn)嗎？
總之，這個(gè)姍姍來(lái)遲的醫(yī)療聯(lián)合體管理辦法到底能不能行穩(wěn)致遠(yuǎn)，實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)？會(huì)不會(huì)像有的專家所言：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)入規(guī)范化發(fā)展新階段，恐怕還得邊走邊看。
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